ICU诊疗常规重症急性胰腺炎 [复制链接]

ICU诊疗常规-重症急性胰腺炎

一、概述

1、急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他脏器功能衰竭的疾病。

2、急性胰腺炎的诊断标准：以下3项中具有两项即可诊断AP：（1）符合AP的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍正常上限值；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

3、AP常见病因：胆石症、高甘油三酯血症和饮酒。胆源性胰腺炎是我国AP的主要病因；血清甘油三酯≥11.3mmol/L时，临床极易发生AP。临床、生化、影像学不能确定病因者称为特发性AP。

4、间质水肿性AP和坏死性AP：腹部增强CT可以识别胰腺坏死区域，间质水肿性AP表现为胰腺实质均匀强化，胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液；胰腺实质坏死区域表现为无增强区域。与间质性AP比较，坏死性AP会增加外科干预率，要注意识别。

5、AP的局部并发症：包括胰周积液集聚（APFC）、急性坏死物集聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿等。具体见表1。

表1AP局部并发症

局部并发症

影像学表现

胰周积液积聚APFC

早期可见，胰腺内、胰周或胰腺远端间隔液体聚积，缺乏完整包膜，单发或多发

急性坏死物积聚ANC

早期可见，液体内容物包含液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织坏死

胰腺假性囊肿

多发生在AP起病4周后，影像学可见完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等

包裹性坏死WON

多发生在AP起病4周后，影像学可见成熟的，包含胰腺和/或胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构

胰腺脓肿

胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征

6、AP的全身并发症：在AP的作用下，以前存在的合并症（如冠心病、慢性肺部疾病等）急剧恶化或出现持续器官功能衰竭。

二、诊断

1、轻度急性胰腺炎（MAP）：具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭和局部或全身并发症。是一种自限性疾病，除支持治疗外无需其他治疗。

2、中重度急性胰腺炎（MSAP）：具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能障碍（48小时内可自行恢复）；或伴有局部/全身并发症。

3、重度急性胰腺炎（SAP）：具备AP的临床表现和生化改变，出现下列情况诊断为SAP：基线或在72小时内CRP≥nmol/L（mg/dl）；APACHEII评分≥8（基线或72小时内）；持续器官衰竭（一个或多个脏器）＞48小时（充分液体复苏后）。

判断器官功能功能衰竭可使用改良Marshall评分，如每项分值≥2分即存在器官功能衰竭。详见表2。

表2改良Marshall评分

项目

评分

0

1

2

3

4

呼吸（PO2/FiO2）

＞

-

-

-

＜

循环（SBPmmHg）

＞90

＜90，补液后可以纠正

＜90，补液后不能纠正

＜90pH＜7.3

＜90pH＜7.2

肾脏（Scrumol/L）

＜

-

-

-

＞

三、治疗

项目

内容

说明

SAP治疗总体策略

早期强调病因治疗、容量复苏和器官功能支持；

晚期注重营养支持、控制感染和外科干预

一般

治疗

治疗地点

SAP和MSAP，都应该进入ICU进行治疗

治疗和监测

氧疗、静脉通路、镇静镇痛、机械通气、血流动力学监测

监测肌酐、尿量变化、监测血乳酸

CRP：患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP

APACHEII应在患者入院时和入院后72小时内每天监测一次

监测腹内压

腹部B超，发现是否合并胆结石和或胆总管结石

核磁胰胆管造影：用于转氨酶升高，胆管B超显影不清者

腹部增强CT：用于确诊急性胰腺炎；诊断局部并发症；根据患者的状况复查CT，无须定期复查CT

支持治疗

治疗MAP，包括使用林格液和止痛等

容量

管理

评估

立即评价患者血流动力学，在初始12-24小时内对患者实施容量复苏，液体复苏的依据：红细胞浓缩（HBg/L），红细胞压积（HCT）＞0.5

低血压、心动过速的容量不足者需要快速补液

液体种类

优先选择乳酸钠林格液

动态监测

早期动态评估患者液体需要量，尽快达到容量复苏的目的

腹腔

高压

非手术

IAP＞12时，可使用非手术治疗，包括：清空腹腔脏器内容物、去除腹腔占位、提高腹壁顺应性、优化液体管理、优化全身/局部灌注等

手术

IAP＞20，伴或不伴APP＜50，非手术治疗无效，考虑外科开腹减压

胰腺

休息

一般

使用证据不充分

生长抑素

3mg+NS48ml，静推ug（4ml），维持4ml/h（ug/h）

奥曲肽

0.1mg入壶；0.5mg+NS45ml，维持2.5ml/h（25ug/h）

清除炎症介质

CRRT

不将CVVH作为治疗SAP的常规治疗手段

急性肾损伤

CRRT

合并AKI时，根据病情和AKI严重程度、血肌酐动态变化等指标决定是否使用CVVH治疗

急性

胆源性胰腺炎

ERCP

急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做ERCP，对于病情不稳定的患者，可考虑经皮肝胆囊引流

胆囊切除术

SAP则应病危解除后再行胆囊切除术，如果急性胆源性胰腺炎患者合并胆囊切除术禁忌症，则应在出院前行ERCP和奥迪氏括约肌切开术

营养

支持

一般

如有可能，在入院后48小时内行肠内营养

感染

控制

一般

轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素

抗生素

适应症

患者病情不稳定，疑似脓*症，需要经验性应用广谱抗生素，同时进行感染定位和定性的诊断

胰腺外感染：胆管炎、导管相关感染、菌血症、泌尿系感染、肺炎

患者通过CT-FNA或引流液明确为感染坏死，或在CT扫描发现胰腺积聚物中见到气体

药物选择

应根据引流液的培养和药敏试验而制定；

经验性治疗需要覆盖胰腺坏死常见的病原体，如大肠埃希杆菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌和粪球菌和其它革兰氏阳性菌（表葡和金葡）；

应选择胰血屏障穿透性好的药物，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑等

外科处理

ANC和WON的患者，经引流物证实感染，先用抗生素和CT引导下引流，外科会诊应尽早，但外科手术应尽可能推迟到病程的后期

多学科会诊

适应症

如出现如下情况，应请消化内科、内镜室、放射科、外科等科室会诊：

1）广泛性急性坏死性胰腺炎

2）经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然没有改善的征象

3）出现其它的并发症

局部并发症

APFC

对于急性胰周积液的病人，如果在影像或临床上不考虑败血症，则可能是无菌积液，避免采用影像引导下穿刺抽液（FNA），以免引起感染

ANC/WON

可行影像引导下穿刺抽液做培养，区分是感染还是无菌坏死

FNA培养阴性，且临床上影像检查无变化，可采用非手术治疗，并无需应用抗生素

FNA证实为感染，则采用抗感染、影像引导下引流，如果有必要再行外科干预

胰腺假性

囊肿

如无症状，则采用非手术治疗

如果有症状，合并感染，或多次影像学复查发现囊肿体积增大，考虑外科干预

（9-01-06）

参考文献

1.Revisionofatlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut,3,62(1):-.

2.CanJSurg.Clinicalpracticeguideline:managementofacutepancreatitis.6Apr;59(2):-40.

3.急性胰腺炎诊治指南（4）,中国实用外科杂志.5,35(1):4-7.