重症胰腺炎

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AP最前沿高甘油三酯血症诱导的急性胰 [复制链接]

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据Pancreatology年6月报道题:Hypertriglyceridemia-inducedacutepancreatitis:Aprospective,multicenter,internationalcohortanalysisofacutepancreatitiscases作者:DoraMosztbacher等

背景

高甘油三酯血症(HTG)影响着普通成人人口的10-30%。HTG的分类是复杂的;遗传(主要)和环境(次要)因素都会导致甘油三酯(TG)水平升高。在罕见病例中(2%),原发性重度HTG(TG≥10mmol/l)可能是常染色体隐性遗传、单基因家族性乳糜微粒血症综合征(FCS,原I型)的结果。然而,大多数严重的HTG病例是多因素的,具有多基因(混合HTG,原V型)决定因素和其他次要因素。轻度至中度HTG病例(2-9.9mmol/lTG)同样具有复杂的遗传易感性(原IV型、IIB型和III型)。关于环境因素,酒精、正能量平衡饮食、肥胖、未控制的糖尿病(DM)、肾脏疾病、妊娠、甲状腺功能减退和药物(如雌激素、维甲酸、噻嗪类和b受体阻滞剂)被证明是TG水平升高的原因,通常与遗传易感性相互作用。

HTG是急性胰腺炎(AP)的第三大最常见原因,它导致了高达15%的AP病例。根据定义,大多数专家认为TG高于5.6mmol/l的AP应视为疑似高甘油三酯血症所致急性胰腺炎(HTG-AP),TG超过11.3mmol/l的AP被确认为HTG-AP。重要的是,AP的发生率随着TG水平的升高而增加。如果TG超过11.3mmol/l,则发生AP的可能性为5%,如果TG升高超过22.6mmol/l,则可能性会上升到10-20%。HTG-AP很重要是有以下几个原因:1)由于肥胖相关的血脂异常增加,HTG-AP在全球范围内的发病率呈上升趋势;2)它增加了发生严重AP和相关并发症的风险;3)它没有循证治疗方法。

我们的目的是进行队列分析,以研究HTG对AP的剂量依赖性影响,并为进一步的前瞻性随机临床试验提供数据。在我们目前的队列研究中,我们有明确的证据表明甘油三酯水平剂量依赖性地恶化AP的预后。局部并发症发生率明显高于5.6mmol/l,而显著升高的器官衰竭发生率高于11.3mmol/lTG水平,这强烈表明降低TG治疗可在较低TG水平下取得更好的疗效。

方法

年至年间,匈牙利胰腺研究小组(HPSG)在前瞻性收集的国际多中心AP登记册中登记了18岁以上的AP患者(n=)。对例入院后72小时内接受TG测定的AP患者进行了后组队列分析。AP的诊断依据是国际胰腺学会/美国胰腺协会(IAP/APA)和HPSG循证指南。

正常TG值的阈值在1.7mmol/l。根据内分泌学会临床实践指南和先前发表的与HTG-AP相关的临床数据建立了6个组:第1组:1.7mmol/l;第2组:1.7-2.19mmol/l;第3组:2.2-5.59mmol/l;第4组:5.6-11.29mmol/l;第5组:1.3-22.59mmol/l;第6组:≥22.6mmol/l。在每个变量中,将TG升高组(2-6组)与正常TG组(第1组)进行比较。因为病例较少,所以针对器官衰竭的分析将TG分类分为三组(1.7mmol/l;1.7-11.29mmol/l;≥1.3mmol/l)。

表S1所列的每个AP病例中收集了73个变量。对/个可用数据进行分析。局部并发症、器官衰竭和严重程度根据修正后的亚特兰大分类法进行定义。调查的例病例显示了与总队列(例)相同的流行病学和主要结局分布,表明我们的患者群体代表正常AP队列。

在分析数据集之前,使用描述性统计工具来描述数据集的基本特征。对于连续变量,计算平均值和标准误差,而对于分类变量,则确定各组的发生率。根据数据的分布情况,采用独立学生t检验或ManneWhitneyU检验来评估连续参数之间的差异。采用卡方检验或Fisher精确检验分析变量之间的关系。我们比较了这些比例的置信区间(CI),以调查组间中重度病例发生率的差异。p值小于0.05(≤0.05)为统计学意义。所有分析均使用IBM-SPSS统计软件版本25(IBMCorporation,Armonk,NY,USA)进行。

结果

在我们的队列中,30.6%(n=)的患者表现为TG水平升高(≥1.7mmol/l)。HTG与年龄较小和男性性别显著剂量相关(图1A-C)。在7.7%的AP病例(n=55)中,TG水平高于11.3mmol/l,这被认为是一个致病因素。在56.4%的病例中,HTG-AP患者没有其他病因描述;但是,在这些病例中,38.2%的患者同时伴有饮酒,5.4%的病例伴有胆道病因,这表明在大量病例中,HTG-AP与其他病因相关(图1D)。

来自患者病史的数据显示,HTG与肥胖和糖尿病有显著的剂量依赖性关系(图2B和C);然而,与慢性胰腺炎(CP)和查尔森共病指数(CCI)没有关系(图2A和D)。与正常TG组相比,HTG组的既往AP在病史中的数量更高(图2A)。AP的一般症状和入院时的体格检查(发病率、持续时间和疼痛强度、恶心、呕吐、腹部压痛和监护以及血压)与TG水平升高没有明显关系(图3A和B)。然而,HTG与心率增加显著相关(图3C)。至于入院时显示与HTG有显著差异的实验室参数,淀粉酶、脂肪酶、钠和钙呈负相关;然而,葡萄糖、C反应蛋白(CRP)、胆固醇、红细胞计数(RBC)、血红蛋白和红细胞压积与TG水平平行相关(图4)。入院时实验室参数与胆汁淤积一致,提示HTG较低常见于胆道病因。(补充图3)。γ-谷氨酰转移酶(gGT)和甘油三酯(TG)水平的平行上升证实了酒精消耗与HTG有关。(补充图3D)。白细胞计数(WBC)、血小板、乳酸脱氢酶(LDH)、血尿素氮(BUN)、肌酐、钾与HTG无显著相关性。(补充图4)。

局部并发症(包括胰周积液、胰腺坏死和糖尿病)的发生率随着TG水平的升高而显著且呈剂量依赖性增加(图5B-E);然而,胰腺假性囊肿在高于2.2mmol/l的研究组之间没有显著差异(图5F)。器官衰竭,包括心脏和肾功能衰竭,以及最高CRP水平随着TG水平的升高而显著且呈剂量依赖性增高(图6B,D-G);然而,通过HTG检测,最大WBC没有显示出任何显著差异(图6C)。

就严重程度而言,TG水平高于11.3mmol/l与中重度AP发生率显著增高和住院时间延长相关,而TG水平高于22.6mmol/l与重度AP也显著相关(图7A和B)。由于事件发生率低,无法确定HTG对死亡率的影响(图7A)。图表和统计参数的详细数值见表S2和S3。

36.4%(20/55)的HTG-AP患者进行了血浆置换,其中85%的患者初始TG水平高于22.6mmol/l,平均TG水平为70.1±10.0mmol/l。

结论

我们的研究有几个局限性。虽然所有数据都是前瞻性收集的,但所有问题都是回顾性的。病例在入院后的前三天内通过TG测量纳入分析,但不幸的是,整个队列中只有50%符合纳入标准。我们试图通过比较分析数据和整个队列的流行病学和主要结果分布来尽量减少这些局限性。我们证实,被调查的人群代表正常的AP队列。

总之,我们的研究结果证实,HTG剂量依赖性地增加AP的并发症和严重程度,并且无论病因如何,都需要更好地认识AP的病因和影响因素。我们的数据表明,临床上很多TG水平比我们预想的要低得多的患者,也可以从降脂治疗中获益。

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