高甘油三酯血症继发妊娠急性胰腺炎的诊疗 [复制链接]

急性胰腺炎是妊娠并发症，对母亲和胎儿都有致命的危险，最常见于妊娠中期或产后早期。高甘油三酯血症可能是孕妇的重要疾病。甘油三酸酯水平超过mg/dL的患者发生严重胰腺炎的风险增加。诊断标准和治疗方案并非针对并发妊娠的胰腺炎。鉴别诊断中必须考虑其他引起急性腹痛的原因。产科方面的决策具有挑战性，并具有潜在的法律风险。高危患者必须进行孕前预防措施和产前抗血脂治疗。

急性胰腺炎（AP）是在怀孕腹痛一种罕见病因，其发生率约1/-10,。大多数病例发生在妊娠晚期或产后早期，并增加了母婴发病率和死亡率。母体死亡率由于胰腺炎据报道37％和胎儿死亡率60％，在下降最近作为更先进的诊断和治疗的可能性。妊娠相关的胰腺炎可能发生在胆结石疾病，酗酒和高甘油三酯血症（HTG），HTG持续存在可导致严重后果。怀孕期间的AP对临床医生来说是一个挑战，因为它可能因分娩或产科紧急情况而变得复杂。此外，这种情况的罕见发生使临床医生对怀孕期间急性腹痛的病因不太怀疑，这可能会延迟诊断和处理并危及胎儿结局。由于它的诊断或患者治疗方法均不能完全取代用于胰腺炎的一般标准，因此进一步将HTG-AP单独化，使这种病理成为临床策略和医疗责任问题。由于发病率低和临床数据稀少，目前尚无可用于强调HTG作用和调节疾病管理的产科指南。在针对普通人群中AP管理的指南中没有提及怀孕注意事项。

妊娠脂质代谢和HTG诱发胰腺炎的发病机制正常妊娠的特征在于自适应脂质代谢的变化旨在确保胎盘的需求和不断增长的胎儿的葡萄糖和脂质的要求：增加葡萄糖产生，孕酮合成和脂肪生成，脂肪分解减少。在脂蛋白代谢异常的女性中，这些变化会导致严重的HTG并可能导致胰腺炎。尽管血清甘油三酸酯（TG）在孕晚期达到峰值，但总血清TG水平很少超过3.3mmol/L，不足以引起AP。

HTG可能是原发性与脂蛋白脂肪酶或载脂蛋白C-II缺乏症相关的先天性乳糜血症综合征，或在肥胖或代谢综合征，无法识别或无法控制的糖尿病，饮酒者，药物使用（他莫昔芬，类固醇，利尿剂）中继发，β-阻断剂，非典型抗精神病药物）或者可以缺少任何诱发因素。HTG诱导的AP背后的确切发病机理尚未完全了解。胰腺周围堆积的TG被胰脂肪酶水解，导致大量游离脂肪酸的堆积。据信它们对腺泡细胞和毛细血管内皮有*。同时，乳糜微粒浓度升高会导致毛细血管堵塞，局部缺血和酸中*。在这种酸性环境中，游离脂肪酸激活胰蛋白酶原并触发AP。

怀孕的诊断陷阱由于症状可能模仿任何其他伴随腹痛或分娩出现的疾病，因此在妊娠期诊断AP很困难。有时，AP发作本身可能由于腹膜刺激而触发分娩。表现为急性腹痛的急性内科和外科疾病必须排除在外：心肌梗塞，消化性溃疡，阑尾炎，胆囊炎，急性肠系膜缺血，胃肠道或胰腺癌，肾盂肾炎等。此外，必须考虑并认真考虑产科并发症出–妊娠急性脂肪肝，先兆子痫，HELLP综合征，胎盘早剥，子宫破裂。妊娠晚期患者腹痛的发生特别是由于子宫增大，母体器官机械向上和横向移位以及疼痛感的生理变化引起的。患者急性胰周流体收集局部复杂疾病是难以实现的诊断。HTG-AP病例通常与高血清TG（≥mg/dL）有关。但是，在某些情况下，由于TG水平在禁食几天后下降，HTG可能被隐藏为疾病的诱因。有报道称，只有HTG可作为触发因素，但其水平低于上述阈值的患者，其妊娠期HTG高水平易患激活胰腺炎。此外，由于入院时血清淀粉酶水平也可能在正常范围内，因此AP诊断可能被忽略。

管理和治疗选择HTG-AP的临床表现与其他病因没有区别，除了产科背景的诊断陷阱。一旦获得正确的诊断，怀孕患者的管理原则将遵循针对一般人群的现行指导原则，但由于分娩时间和途径的决定而变得复杂。必须将HTG恢复到正常范围。然而，由于缺乏对人体的一致研究，在妊娠期长期使用抗血脂药存在一些限制。分娩后，患者将返回非孕人群。

妊娠中的降脂药抗血脂药是HTG诱导的非孕妇AP的第一线治疗药物。然而，这些药物仅在孕妇中很少被研究，关于胎儿作用的信息有限。ω-3脂肪酸对于怀孕作为单药治疗以降低孕产妇TG水平的安全，快速起效，副作用小。烟酸只被在孕妇的情况下报告妊娠的前三个月期间使用无证明胎儿不利影响，但是未提倡在妊娠后期进行治疗。怀孕期间贝特类药物的使用受到限制，因为精心设计的研究几乎没有数据，需要进一步的研究来支持其在孕妇中的使用。他汀类药物具有潜在的致畸作用，即使研究存在争议，其在孕妇中的使用也受到限制。由于他汀类药物不能排除中等程度的胎儿发育异常风险，因此他们获得了FDA（食品和药物管理局）的X类标识。

胰岛素和肝素-胰岛素增强脂蛋白脂肪酶的活性并导致乳糜微粒降解，从而降低了HTG，而肝素则刺激了脂蛋白脂肪酶的释放，该酶附着在内皮细胞上并降低了血清TG水平。长期使用肝素会耗尽具有相反HTG触发作用的内皮细胞表面的脂蛋白脂肪酶，并导致胰腺炎。瓦茨等在孕妇的病例报告中对此进行描述。病例报告描述了一名孕妇，长期服用肝素后会发展为HTG-胰腺炎。

血浆置换当血浆用作置换液时，治疗性血浆置换可降低TG水平，减少炎症细胞因子并替代不足的脂蛋白脂肪酶或载脂蛋白。在HTG-AP中，单采血液分离术可以按照美国放血学会指南的规定使用。有几项小型研究和临床案例评估了孕妇血浆置换的使用，使其有效和安全。在HTG诱发的胰腺炎病例中比较血浆置换术和保守治疗对发病率和死亡率的影响的研究发现，无统计学差异。

产科决策与母婴结局

终止妊娠

由肠胃科医生，外科医生和妇产科医生组成的小组决定中断妊娠，以最大程度地减少胎儿流失。夫妻双方必须进行咨询和同意。确认死产，强制使用胎儿*性药物治疗胰腺炎或器官衰竭是终止妊娠的迹象，无论是否需要足月/早产或剖宫产。终止妊娠可以被视为达到AP治疗的必要条件。

可能的话，最好采用阴道分娩，以限制与剖腹手术相关的感染和坏死的风险。但是，由于高脂血症性胰腺炎的孕妇和胎儿死亡的风险显着增加，因此应尽快通过剖腹产来终止妊娠。治疗24-48小时后病情恶化，麻痹性肠梗阻，死产，胎儿畸形，胎儿窘迫和严重胰腺炎的患者应紧急手术分娩。应考虑可能需要进行预防性子宫切除术，以避免后者从胰腺部位感染子宫伤口的风险，尤其是在多产患者中。

产妇结局

最近的数据表明，HTG是AP后胰腺再生延迟的危险因素。恢复后必须长期监测血脂状况，并且必须向患者建议在以后的生活中反复发作AP，高脂蛋白血症，糖尿病和高粘度综合征的风险。

胎儿的影响

从AP怀孕胎儿暴露于先兆早产，早产儿和死亡的风险。关于后续高脂血症患者的胎儿，在高胆固醇血症的母亲相比具有正常胆固醇水平母亲6个月大的死者胎儿风险高，病理研究的结果揭示了在主动脉脂肪条纹存在。胎儿代谢程序设计的假设表明，妊娠期的HTG可能对受孕产物产生以后的生活影响。对特定营养条件的早期调整会影响未来的生理机能，即使在没有引发这些条件的条件下，这种调整仍会继续存在。高甘油三酸酯血症妊娠的胎儿通过尚未充分了解的机制面临脂质稳态和动脉粥样硬化受损的风险。对动物进行的研究表明，DNA（脱氧核糖核酸）甲基化或染色质修饰的永久性改变，或涉及免疫途径和脂肪酸代谢的基因的激活，可能是胚胎/胎儿发育过程中表观遗传学编程的途径。

高危患者的孕前和产前咨询

患者服用HTG降脂治疗应之前和怀孕期间停止治疗由于关于药物安全性数据是冲突的。应告知他们可能加剧妊娠的因素和妊娠并发症。生活方式的调整至关重要，例如低脂和富含omega-3脂肪酸的饮食，运动，戒酒和控制次要触发因素-糖尿病和可能诱发AP的药物（β-肾上腺阻滞剂，糖皮质激素，西咪替丁，雌激素，口服避孕药）。妊娠期间应避免体重过多增加。应当在妊娠前实现血糖控制，以帮助降低血脂水平，尤其是在糖尿病女性中。怀孕期间，高危患者应密切监测TG水平。应确保及时用omega-3脂肪酸和烟酸进行抗血脂治疗，以将脂质谱参数保持在正常范围内。有一些作者支持使用血液分离术治疗妊娠HTG作为胰腺炎的预防措施。表1总结了区分妊娠期HTG-AP和非妊娠期疾病的主要特征。尽管它是妊娠中的意外事件，但鉴于其潜在的严重母婴并发症，必须保证并寻找这种病理。我们可以推测，世界范围内肥胖的上升趋势可能对该疾病的发生，怀孕以及其他方面产生负面影响。

结论HTG诱发的AP是一种罕见的破坏性妊娠并发症，对母亲和胎儿都有很高的死亡率。预防措施至关重要，即避免怀孕期间体重过度增加，并确保在妊娠前和妊娠期间控制血脂和血糖。需要进一步的研究来确定怀孕期间的安全治疗方案。需要设立指南以规范治疗及管理，以应对高脂血症性胰腺炎死亡高风险及以由此导致的法律风险。

---LipidsHealthDis.Jan4;19(1):2.doi:10./s---7.