.12.:30-18:00遵义医学院第五附属（珠海）医院举办了“年泛珠三角地区ERCP学术沙龙”。子敬（医院潘新智）有幸参会，学习并记录下部分语音摘要分享如下：
一、遵义医学院第五附属（珠海）医院消化内科何朝晖主任：今天有幸邀请省内ERCP大师广东省南方消研所智发朝所长、广州*区总院消化内科孙大勇教授给我们授课和手术操作演示，主要是给我们传经送宝，给我们分享他们的经验和体会，规范我们的ERCP操作理念和行为，希望通过这次学术沙龙能使大家获益。
二、医院领导致开幕词：
三、胆道梗阻的内科治疗—智发朝教授。
1、病因：各种原因引起的狭窄，包括缩窄性乳头炎，乳头肿瘤，胰头肿瘤，胆总管下段肿瘤，胆总管肿瘤，硬化性胆管炎，肝吸虫病、胆囊切除损伤胆总管、肝移植术后狭窄等等。
2、胆管狭窄的分型：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
3、治疗原则和方法：1）针对病因的治疗，2）去除病灶，3）控制病灶，4）引流胆汁，4）对症支持治疗。针对病因的治疗：硬化性胆管炎-皮质激素、免疫抑制剂等，自免肝：皮质激素。胆道蛔虫：内镜下取出术，等等。
引流胆汁：经口途径（内镜下）：外引流-ENBD,内引流-支架置入术；经皮经肝途径（PTCD）：内引流-内支架，外引流-外引流管；经皮经口联合途径引流术。
内镜下外引流术-内镜下鼻胆管引流术：就胆管狭窄而言，不管是良性还是恶性，ENBD只是一种临时的过渡性治疗手段。用于：手术前临时性引流，合并严重胆管感染者，晚期高位胆管肿瘤作实验性引流者，金属支架置主后再梗阻者。优点在于引流的同时还可以经引流管向胆管内注药物，能随时造影了解病变情况。
内镜下内引流术（ERBD）用于：某些经引流扩张可获得改善的良性狭窄，无手术指征的晚期肿瘤患者，合并食管静脉曲张不宜行ENBD者，合并静脉曲张不宜行ENBD者，金属支架置入后再阻塞等。有塑料支架、金属支架。
内支架放置的原则：BismuthⅠ型：一个塑料、或金属支架引流，BismuthⅡ-Ⅳ型：左右各1个塑料支架平行引流，左右各1个金属支架平行引流，2个金属支架Y形引流，1个金属支架、一个塑料支架平行引流。支架堵塞：塑料支架-更换，金属支架-支架内套支架（塑料或金属）。
胆管塑料支架置入术：适应用胆总管疤痕狭窄扩张术后、硬化性胆管炎、胆管损伤引起的胆瘘，胆道恶性肿瘤的姑息治疗，胆总管下段肿瘤、肝移植术后吻合口狭窄，等等。禁忌症：有出血倾向、严重心、肝、肾功能不全。
金属支架引流术适用于：无法行根治性手术的恶性肿瘤患者，引流胆系占肝的40%以上，无明显的其他器官功能障碍，预计存活在3个月以上，某些良性狭窄者可用带膜可回收的金属支架。
4、针对胆管损伤后狭窄的处理及流程：ERCP确定狭窄部位和长度—乳头切开（中、小）：
1）病程1个月内：不扩张，放置ENBD或适当直径单根塑料支架。2）病程1-3个月：可探条扩张，并放置较粗的单根塑料支架。3）病程3个月以上：可气囊扩张、并放置多根塑料支架。注意事项：1）支架支撑时间不少于半年，2）必要时可以更换。
经皮经口联合途径引流术：某些内镜途径失败者，行PTC后，伸入导丝，内镜下将导丝经活检道拉出，再沿导丝，行内镜下支架置入术。
对引流方式的评价：ENBD:简单方便、反复冲洗、重复造影、咽部不适、生活不便。塑料支架：克服外引流缺点、价格便宜、易再堵塞、可以更换。金属支架：扩张效果好、不易堵塞、价格昂贵。
5、胆管狭窄内镜治疗的并发症及防治：ERCP相关的并发症：胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔。
支架相关的并发症：支架堵塞：塑料支架—更换支架，金属支架—支架内清理术、内腔再放支架。支架移位：调整位置、更换支架。
6、器械的选择及准备：X线机：球管在下方，聚焦好。内镜：一定要了解活检的直径。配件：高频电刀、或ERBE、导管、导丝、切开刀、球囊、取石蓝、碎石蓝、鼻胆引流管、支架，等等。切开刀：双腔刀现在少用，三腔刀较常用。聪明刀：双腔乳头切开刀。
响尾蛇导丝2：理想导丝，扬长避短。有70mm的新水涂层，交换性能好，可视性能好，从未端部开始5cm\7cm\9cm长度可通过可视标记在内镜下。X线可视性。狭窄突破性能。先端部柔软性提升。
7、小结：引起胆道狭窄的原因很多，对其治疗应根据病因、狭窄部位、狭窄程度、病人状况、医院技术水平、病人意愿等因素来决定治疗方法，内镜治疗是重要方法，但也有其局限性，需综合考虑。
8、提问互动：
提问1：一例梗阻性*疸，胆总管10mm，ERCP做了扩张,术程顺利,术后右眼球突然肿了是全麻下做的手术，观察数天后逐渐减轻,请问是什么原因导致？
智教授答：患者左侧卧位，右侧眼球突然肿胀原因难以解释，不排除与手术全麻体位有关。这种现象确实少见。
孙教授问：Ⅳ型胆管癌，如果从技术难以置入两根支架，能否只放一根支架。这一根放哪个位置好？
智教授答：右肝可能比左肝要好一点，能放一根肯定比不放好，能放两根肯定比一根好。
子敬问：听课发现国内有些教授对针刀情有独钟，也发现有些教授对针刀的使用是慎之又慎，请问智教授对针刀使用有些什么原则上的把握？谢谢！
智主任答：针刀在中国、国外指南都未列入常规技术，是在常规进不去才用，插管插不进去，对失败的病例有80%的成功率，但一定要熟练才能做，针刀的风险是极大，主要是穿孔，一定要严格把握，作为困难病例的一种补救。在法医签定：针刀要注明切开第几层的。ERCP按规范操作最重要，要胆大心细，对操作困难，甚至有时候要学会放弃，要懂得退一步海阔天空。
四、内镜诊治过程中消化道出血与穿孔的预防与处理-孙大勇教授。
1、感谢智教授，为我们省内、国内树立很好的典范，是我们学习的榜样。
2、在我们诊治过程中，往往会遇到有些病人家属是交钱后期望高，他们不会去理解病情的复杂性，严重性，也不听你解释，交了钱就是要结果好。这种情况，我们大家还是在术前要要尽量去加强沟通、解释、要签字，尽量去治好，尽量避免并发症的发生，否则麻烦在后头。听说今年国内、省内ERCP穿孔、出血的并发症发生率不低。
3、所以，如果我们有能力处理大部份疾病导致的消化道出血与穿孔，会怎么样？如果我们有能力处理大部分医源性消化道出血与穿孔，又会怎么样？结论是：我们会能救更多的病人，减少更多的麻烦和棘手问题。
4、医源性消化道穿孔与出血有：主动性穿孔，胃肠镜检查导致穿孔，粘膜切除与剥离导致出血，ERCP的出血与穿孔，其他：支架、电热损伤、射频、冷冻、、、、、、。外科手术导致的穿孔与出血：吻合口、误伤、胆道。
5、消化道出血大家一定要学会缝合，第一个夹子很重要。用什么角度缝，从什么部位开始夹，等等细节都很重要。溃疡出血是有机会去缝合的。
6、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，南昌）里提到：内镜下止血：起效迅速，疗效确切，应作为治疗之首选。推荐对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级的出血病变行内镜下治疗。
7、内镜下吻合器，缝合范围可达2cm，自己已有30多例的操作经验。
8、无论是胃肠镜还是十二指肠镜，在诊疗中小旋钮是最重要的操作技术，大家一定要学会使用。
9、结肠粘膜剥离术后主动性穿孔一例，是91岁老人家，是侧向发育型肿瘤，术中发现提起征阴性，征得家属同意继续剥离，结果穿了，用钛夹闭合。穿孔缝合第一个夹子是夹穿孔旁正常的粘膜，逐渐缩小穿孔，直至闭合。不能直接夹穿孔的部位。
10、ERCP操作医生：担心的是：乳头切开后出血，它会折磨你一周。更担心的是：乳头切开后穿孔，它会折磨你一年。
11、ERCP操作医生需要的夹子：容易操控，疗效确定，价格合理。和谐夹：可左右任意同步精准旋转，底端短，适合双手释放的人体工程学手柄，夹成功是看不见两个侧翼的。常用连续缝合法。十二指肠乳头出血或穿孔，是一侧夹住十二指肠壁，一侧夹住胆管壁。
12、建议行十二指肠乳头切开时，不要用拉刀弓切，用镜子靠上去切。
13、ERCP乳头切开穿孔的处理：建议早发现，早处理。处理时机：1）6小时以内，效果好，2）争取24小时以内，有效，3）72小时以内，不确切，建议处理。普通治疗的手法训练、特殊治疗的手法学习和训练、拓展治疗手段。
五、ERCP过程乳头困难插管时应对策略个人体会—何朝晖主任。
（一）ERCP是内镜技术皇冠上的明珠：1.ERCP困难，乳头深插管更难，困难原因：技术复杂，变化多端，2.学习曲线长，3.术者素质要求高，4.手术风险较高，并发症严重，5.成功率、并发症可控性不佳。
（二）掌握手术适应症、禁忌症是ERCP的前提和根本：患者有适应症，任何复杂操作都是必须的。患者无适应症，任何简单操作都是危险的。要高度重视禁忌症！手术不成功或是出现并发症，除技术原因外，更重要的是适应症和禁忌症的问题！所以ERCP技术必须有科学严谨的临床思维。
（三）ERCP操作的基础和精华——就是乳头成功插管，一切手术操作均是建立在乳头插管成功的基础上进行，没有乳头的成功插管就谈不上进行ERCP，所以乳头插管既是基础又是精华。
（四）乳头插管的成功率高吗？大型的医疗机构乳头插管成功率在90%以上，经验丰富的医师比经验低的医师插管成功率高，没有一位医师，哪怕是大腕级医师也不敢称插管成功率达到%，ERCP仍然是内镜手术中风险最高、并发症最高的手术，仍然是少数经验丰富的内镜医师才能掌握的。
（五）什么是乳头困难插管？乳头困难插管一般是指乳头在病理状态下或乳头结构异常、位置偏移的情况下引起的插管困难。具体操作中我们发现导丝易进入胰管5次而不易进入胆管。乳头插管接近20分钟仍不容易超选进入胆管。
（六）困难插管原因：1.解剖因素：胆总管分四段：1）十二指肠上段：表浅易剥离；2）十二指肠后段：1-2cm；3）胰腺段：3.15cm；4)十二指肠壁段：1.65cm；胆总管长7-9cm,直径0.6-0.8cm(1cm异常)；胆总管81.70%与主胰管汇合；乳头开口97.65%在十二指肠降部。2.力学因素：乳头软、容易变形、管腔弯曲；要注意角度改变；注意狭窄腔道里软导丝力量巨大，容易形成瘘口、夹层、穿孔。所以ERCP的难点：1）乳头软、易变形，2）管腔易皱折，3）不能直视，4）器械不能精确。
（七）ERCP前的器械选择：术前要详细了解病史、症状、体征、检验、检查结果。内镜选择、切开刀的选择、导丝选择、引流管的选择（鼻胆管、支架）。要根据患者病情及特点，设计ERCP的手术路径、采用的方法和本次处理程度；预先选择好合适的器械！仔细合适的内镜操作是基础，但不是全部！要有严谨科学的临床思维最重要！
（八）ERCP基本原则：1.对位：找准开口，找对十二指肠乳头，做之前要仔细观察，不要急着盲目去插管。2.对线：导丝导管与胆胰管轴线尽量保持一致！插管是滑进去的，不是插进去的。3.对镜：要保持镜身的稳定、与乳头的位置要保持稳定（倒七字最稳定）。这里涉及到镜身、导管、导丝的一个动态稳定和平衡！4.插管的动作要点：1）摆正乳头位置：采用大小弯角钮、镜身联动的方法，一般把乳头摆在视野正中偏右上位置。2）器械镜头：接近乳头的方法、插管动作：采用抬钳器、大弯角钮、拉镜子、左旋镜身的方法联合使用！
5.选择性插管的技巧：定位（看入口）、定向（看轴向）、定身（看镜身）、选择合适的导管、导丝、对位、对线、掌握时机，避免呼吸、肠蠕动影响，要摒弃插管“插的动作”，要采用抬起抬钳器、下压大角钮，沿轴线方向，回拉镜子，将导管滑入胆管或胰管！
（九）ERCP困难插管的应对策略：
1.导丝引导与造影剂引导法：困难病例，二者相结合，副乳头插管：先用导丝进行插管，切开刀也要跟进一点，导丝进去了，切开刀就可以跟进去了。
2.双导丝（胰管导丝占据法）：实际上用的是比较多的方法！当乳头胆管插管困难时，导丝容易进入胰管时，这时导丝不要取出来，通过导丝占据胰管，起到固定乳头作用，促使胰管和共同管直线化，以指引胆管方向，沿乳头11点位插管。
3.针刀预切开（国内对针刀的应用是有争议的）：适应症：各种生理及病理原因如乳头狭窄、变异、肿瘤梗阻、结石嵌顿等造成常规插管困难、术中出血、弓形刀刀丝方向偏离、毕Ⅱ式术后插管切开方法：按切开方法分为顺行、逆行切开法，按一次性切开长度分为乳头开窗法、分层切开法。初学者慎用！注意事项：1、针刀可以做切开，同时可以止血。要正确判断胆、胰管方向，做出预判；动作轻柔、逐层剖开；控制出针长度（防止过长），防止穿孔；控制切开长度、深度、方向、速度；要一点一点切，不能一次切开太快、太深、太多；坚决不能切到乳头后壁，否则就会穿孔！预切开到位标志：壶腹部括约肌组织色泽灰白、条索样；发现胆汁胰液溢出、结石或残渣、粘膜外翻针刀可以提高ERCP的成功率！但并发症风险较常规切开高！要有极强的ERCP适应症才用为好！预切开总结：1.预切开是一种风险较高的治疗手段；2.预切开发生术后并发症的几率较高；3.一定是有丰富经验的医师才能进行；4.如何选择预切开？一定是患者能在ERCP中获益的！一定是患者有极强的ERCP适应症！5.牢记患者的受益，敬畏生命！
4.特殊导丝的选择：1）M型（超滑）导丝，2）圈型导丝；适合又大又软的乳头，3）小丑导丝；可以用非常小的力量形成一个圈，在力量的作用下形成圈后就容易通过狭窄段。好导丝：不可太硬、不可太软、可控的变形能力、好的支撑力，（导丝的旋转性、成圈能力非常重要，好导丝有智能成袢能力）。
5.器械辅助法、器械塑形法（对憩室乳头常用）：可以把切开刀进行塑形；也可将导丝塑形，有利于操作；可以金属钛夹外翻固定乳头，有利于操作。
6.二次ERCP：确实困难乳头插管，有时懂得放弃也是一种艺术和智慧！有时二次处理会有想不到的效果！
（十）乳头困难插管小结：1.不要急，要做到对位、对线、稳定镜身要协调，2.要熟悉胰管导丝占据法，以及胰管支架占据法及预切开，3.预切开时要先冷静，考虑患者是否有极强的ERCP适应症，4.要学会权衡患者治疗利弊，适时学会放弃，二次治疗反而会收到好效果，避免一味强求！
（十一）总结：ERCP术前谁也不能准确预计难度和时间，因为ERCP充满变数和挑战，需要精雕细琢、动脑加动手，不可粗暴蛮干、只动手不动脑。因为ERCP不只是一门技术，更是一门艺术，这些正是ERCP魅力所在！
六、下午课后很荣幸获得了国内顶级高手智教授、孙教授手把手的学习机会：第一例，老年男性，梗阻性*疸，急性化脓性胆管炎，胆囊及胆总管下段结石，拟行ERCP取石术，操作者：智发朝教授，在局麻加镇静下操作。首先由我顺利把十二指肠镜送达降段，然后开始拉镜，缩短镜身操作。拉镜时，我把小旋钮R向右旋尽，上锁固定，大旋钮UP向上，左手持镜，右手拉镜身，慢慢回拉找乳头。智教授就发现了我这个危险动作了。智教授强调拉镜时不能上锁，应该是右手不是拉镜身，而是控制小旋钮向右，左手控制大旋钮上，在全视野下慢慢回拉。以防上锁固定在回拉镜身时把肠拉穿。拉直镜身后，则可以锁定或不锁都可以开始插管了。插管还是由我继续操作，感觉对位、对线都可以了，我把刀对准了乳头靠左上限胆管开口处送导管，美女助手用导丝探，可能是由于镜头离乳太近或者是我不会利用钩大钮、转小钮，拉镜子等手法不对的原因，三次机会插管失败，我都不好意思再插了。换第二位年青小伙子上，他手脚很敏捷，感觉是胸有成竹，恨不得一次成功。他把距离和位置调得更理想一些，导管往乳头中间靠，导丝进去了，造影显示是胰管，退出，微调再来，还是胰管，三次机会未入胆管，怕插下去乳头水肿，增加难度，还是让智教授操作了。智教授把接过镜了微调了一下，第一次也是把导丝进胰管，然后他退出导丝和导管，稍微问左上限调进了胆管，注入碘海醇10ml造影（无需稀释），显示出胆总管结石负影，接着是乳头切开至6-7mm,用扩张气囊扩至10mm,取石网蓝顺利套取出数枚褐色胆总管结石，然后取石球囊边拖取残余小结石，边造影，胆总管显影清晰，无结石残留。最后由何朝晖主任完成鼻胆管留置操作。
第二例，卢XX，女，46岁，胆总管结石，肝内外胆管多发结石及扩张，胆囊结石及胆囊炎可能，胸膜腔少量积液。7/12当时因病情重，乳头没有切开，做了小扩张，放了一根鼻胆管至右肝管+右肝管支架内引流术，处理后，*疸退，炎性指标明显好转，此次拟行ERCP+塑料支架拔除+取石术。操作者：孙大勇教授，拟在插管全麻下操作。孙教授术前详细看了患者的MRCP图片，认为该患者胆总管有大量的结石，不是焦点问题，焦点问题是肝门部胆管明显变细，似乎有中断的现象了，肝左叶胆管扩张较右肝明显。提示患者病程很长，没有及时检查治疗有关，估计这个病人远期疗效不好，最终会走向肝硬化、肝门部胆管癌变，换肝的结局。这次治疗主要是把胆总管的结石取尽，然后争取把鼻胆引流管放置左肝管内。首先何朝晖主任很快把塑料支架用异物钳从治疗通道取出来了。接着是孙教授操作，一看就感觉这乳头是排过石的，他对好位后，刀往胆管方向靠上去，便进去了，无需导丝引导，造影显示胆总管充满型结石负影，左右肝管显影响差。他叫助手把刀弓拉紧，然后回撤，便掏出壁内段的一颗大小约6mm黑色的结石，太神了！判断乳头开口够大了，无需再切开和扩张。换取石网蓝，孙教授取了一把褐色松软的结石出来后，让我操作，我好开心，我先把取石网蓝送出约1.5cm-抬举-一抬网蓝-碰肠壁了，孙教授叫我DOWM点，然后再UP靠上去，转小钮，便进去了，又掏了一把结石；再来，我左手持镜，右手扶镜身，孙教授站在我后面转动大钮、小钮便进入胆管，再套住一把结石，他叫我左手持镜并拉紧网蓝，然后DOWN同时右转，又是一把石头取出来了。我感觉是自己还未反应过来，又出来了一把结石。孙教授插管，给我的印象是：抬举出导管后，就不要再去动抬举器了，然后是灵活应用大、小钮的功能把导管靠进乳头内的胆管，是靠进去的，偶尔他也会拉或推动一下镜身。整个过程不可能在全视野下操作，特别是取石出来的动作，关键是心中有腔。在孙教授的手把手控制下，我掏了三把石头，为了不影响手术时间，孙教授接着来回取石操作，取尽胆总结石后，再用取石球囊边拖取残余小结石，边造影，胆总管显影清晰，无结石残留；最后由何朝晖主任完成把鼻胆管置入左肝管操作，退镜，在口腔用导丝圈顶住咽后壁，从鼻腔置入细软管，完成鼻胆管口鼻交换，然后透视证实鼻胆管在鼻咽部无盘圈，鼻胆管在固定在肝内胆管，鼻胆管在胃腔沿胃大弯走向，才算成功和放心。
感谢广东省南方消研所智发朝所长、广州*区总院消化内科孙大勇教授智教授、遵义医学院第五附属（珠海）医院消化内科何朝何朝晖主任给予的学习机会，子敬（医院潘新智）-12-18理整于珠海，ERCP现在对我来说，确实是高深和难以捉摸，有些任重道远的感觉，今后自己要倍加努力学习，很期盼今后能继续得到高人指点，争取早日掌握这项代表内镜界最高、最难的技术，为粤西北山区胆总管结石病人解除痛苦。语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与三位授课老师无关。
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