研究白癜风的专家 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170624/5488012.html李非，高崇崇．感染性胰腺坏死微创治疗的再探讨[J]．中华外科杂志，，57（10）：-．
感染性胰腺坏死微创治疗的再探讨
李非 高崇崇
｛医院普外科｝
随着肥胖及胆结石患者的增多，重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）的发病率逐年上升，其病情凶险，病死率高达8%~39%[1]。随着重症医学技术的不断发展，患者的早期病死率已较前明显降低，但部分后期出现感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的患者，病死率高达15%~35%，常需外科干预。由于开腹手术创伤较大，对患者形成二次打击，因此，病死率和并发症发生率均较高，目前应用逐渐减少。微创外科尤其是视频辅助清创技术逐渐应用于感染性胰腺坏死的治疗，可明显降低患者并发症发生率及病死率，改善患者预后[2]。目前，微创技术应用在不断实践中趋向成熟，但同时也面临新的争议与挑战。我们结合我中心经验在微创处理优势、微创处理时机、联合多视频清创及术后管理等方面进行再探讨。
一、微创处理优势
胰腺是腹膜后器官，位于腹膜后间隙的肾旁前间隙内。急性胰腺炎时胰液破坏腺体周围一层较薄的结缔组织，即可进入肾周间隙、肾旁后间隙等胰周间隙。液体流注及胰酶的溶组织作用不仅使胰腺及胰周受累，还可向胰外区域扩散，甚至可达到距胰腺很远的区域，如纵隔、盆腔腹膜后间隙、腹股沟、阴囊等[3,4]，同时急性胰腺炎的炎性渗出还可从腹膜后间隙经后腹膜扩散至腹腔，引起小网膜囊、腹腔受累。因此，急性胰腺炎积液区域主要位于腹膜后间隙。年Beger等[5]报告了开腹胰腺坏死组织清创术，其操作路径需经腹腔各间隙进入小网膜囊或腹膜后间隙进行清创，但因破坏了腹腔正常间隙，造成较大创伤及二次打击，影响患者术后恢复，逐渐不作为SAP手术治疗的首选术式。年Gagner[6]报告了急性坏死性胰腺炎腹腔镜坏死组织清除术。早期的腹腔镜清创术多采用经腹腔入路，虽避免了开腹手术的长伤口，但仍破坏了腹腔正常间隙，易引起腹腔感染扩散。
随着微创理念的不断完善与成熟，我们认为其能够达到较好治疗效果的重点在于"不干扰腹腔正常间隙"。我中心进行腹腔镜胰腺坏死组织清创过程中应用较多的入路为腹膜后入路、网膜囊入路或两者结合的联合入路。腹膜后入路主要包括侧腹小切口腹腔镜辅助手术及全腹腔镜即后腹腔镜手术。侧腹小切口腹腔镜辅助手术在进入腹膜后间隙后打开脓腔，腹腔镜辅助直视下应用异物钳、卵圆钳及吸引器等清除胰腺坏死组织及脓液。后腹腔镜技术为取十二肋下腋后线纵行切口长约1.5cm，进入腹膜后使用手指扩张，然后置入气囊充气建立气腹，使用超声刀沿肾前筋膜向前向上游离肾旁间隙，进入脓腔后清创。网膜囊入路则采用环周缝合胃结肠韧带及壁层腹膜建立清创窦道，减少对腹腔间隙的干扰并避免脓液污染腹腔。经皮肾镜亦直接进入腹膜后间隙而不干扰腹腔正常间隙。内镜胰腺坏死组织清创通过胃壁与脓腔间建立窦道方式清创，无需进入腹腔。我们认为"不干扰腹腔正常间隙"原则是微创胰腺坏死组织清创的重点与根本所在，其可减少对腹腔脏器及间隙不必要的干预及损伤，减少腹腔出血、消化道瘘及腹腔感染等风险并具备促进患者早期胃肠道功能恢复的优势，改善IPN患者预后。
二、微创处理时机
一直以来，IPN的治疗更多遵循"3D"治疗策略，即延期手术（delay）、引流（drain）和清创（debride），明显减少患者新发器官功能障碍的发生，改善患者远期预后。延期手术主要指IPN的手术干预时机尽量在发病4周以后。重症急性胰腺炎早期胰腺坏死尚不完全，正常组织与坏死胰腺组织间无明显界限，病变胰腺的滋养血管未闭塞，此时手术难以有效清除感染坏死组织，出血风险较大，再次或多次手术难以避免。发病4周以上时，坏死灶已经形成包裹，便于处理，明显降低术后并发症发生率及手术次数。指南中关于延期手术的推荐多指行开腹清创引流手术[7]，但随着微创技术的不断发展，是否仍必须遵循延期手术原则存在争议。在临床治疗中发现部分患者在发病的前4周，坏死组织尚未完全包裹时感染扩散，诱发或加重多器官功能衰竭及脓*症，需早期干预。既往对于此部分患者仅能采用经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage，PCD），该技术具有创伤小等优势。近期，荷兰阿姆斯特丹医疗中心JannekeG等[8]进行的一项关于延期或早期对感染性胰腺坏死进行穿刺置管引流的前瞻随机对照实验，将早期处理组在入组24h后即进行穿刺引流，72h后不缓解则扩大引流管直径，如持续不缓解则在坏死灶形成包裹后进行微创胰腺坏死组织清创；延迟手术组则按照渐进式治疗原则在形成包裹时进行处理。我们认为，随着微创技术发展，处理方式、手段及时机也在不断改变，对于早期由感染诱发多器官功能衰竭的患者，给予早期引流至关重要，以减轻全身炎症反应，促进脓腔液化及包裹。除PCD外，我中心自年开展"一步法"腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除及"一步法"腹腔镜腹膜后入路胰腺坏死组织清创等，取得较好临床效果，明显降低了病死率及并发症发生率，改善了患者预后[9]。
三、联合多视频清创
目前视频辅助胰腺坏死组织清创术包括腹腔镜、肾镜、内镜及术中超声等[10,11]，操作方式虽有不同，但治疗形式上已逐渐趋于成熟。目前报道多为单一视频技术，但临床中发现每种视频技术各具特点及适应证。我们认为，对于复杂感染性胰腺坏死患者（坏死范围广、多区域、存在分隔、全身情况差等），单一视频辅助技术处理难度较大。我中心采用联合应用多视频辅助微创技术，将多种视频辅助技术联合应用（腹腔镜+肾镜、腹腔镜+三维腹腔镜、腹腔镜+术中超声等）可弥补单一技术不足，缩短手术时间，提高清创效率，获得较好效果，为视频辅助胰腺坏死组织清创的应用提供了新思路。
四、术后管理
目前临床的研究主要集中在改进微创清创手术方式等方面，关于术后管理的研究较少。我们认为，对于IPN的治疗，"充分清创引流"是关键，"规范术后管理"是保障，术后管理需注意：（1）大口径-宽通道引流（largebore-widechanneldrainage，LBWCD）：我中心首次提出此概念，大口径指的是引流管尽量应用粗管，如30~36F三腔引流管或10号Kaneka引流管，其引流效果远好于Boston管或Arrow管等细管，可减少坏死组织堵塞管道的几率，充分引流。宽通道是指每个通道至少放置2根以上引流管，使通道处于扩张状态，坏死组织及脓液经引流管流出同时也可经通道间隙引出。（2）脓腔不灌洗（nonecroticcavitylavage，NNCL）：脓腔灌洗主要指于清创手术后将引流管放置于脓腔或小网膜囊等，每日应用大量生理盐水进行灌洗减少脓液残留及吸收。脓腔灌洗目前在指南中并未进行明确说明，其应用存在争议，支持者认为其可以减少脓液残留吸收，反对者认为脓肿治疗重点在引流，灌洗可引起脓液扩散，增加感染率，同时使术后治疗流程复杂化，限制患者下床活动而增加肺部感染、肺栓塞等并发症发生率。不论脓腔液化充分与否，所有在我中心治疗的IPN患者经清创引流后均不进行脓腔灌洗，但需应用5~10ml/d生理盐水冲洗保持引流管腔通畅。（3）充分体位引流：手术完成后患者应尽早下床活动，充分"体位"引流，通过脏器挤压或变换体位增加脓液及坏死组织排出。我们观察了年2月至年8月89例接受微创清创引流术且术后采用NNCL及LBWCD治疗的IPN患者的治疗效果，结果显示，无中转开腹患者，手术次数（2.3±1.7）次，手术时间（56.5±31.7）min，出血量10ml（范围：0~ml），总住院时间34d（范围：6~d）。并发症（Clavien-DindoⅢ级及以上）发生率为9.0%（8/89），主要包括腹腔出血5例以及消化道瘘3例等，总体病死率为6.7%（6/89），其中死于腹腔感染、菌血症和多器官功能衰竭3例，死于肺部感染及菌血症2例，死于真菌感染1例[12]。
IPN的治疗已进入微创时代，既往开腹手术的相关适应证、手术时机及术后管理等将不断修改完善。微创技术的发展可降低手术创伤，缩短住院时间，降低住院费用，明显改善IPN患者预后等，机遇与挑战并存。合理并科学的将微创技术应用于IPN患者治疗以达到最优效果将是未来外科医师需不断探索的难题和方向。
参考文献
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[12]高崇崇，曹锋，刘殿刚，等．感染性胰腺坏死清创引流术后脓腔不灌洗的临床效果[J]．中华外科杂志,,56(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..
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题图viaCathyMcMurray
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