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指南共识lADA标准-简介和专业委员会组成**
指南共识lADA标准-修订和更新内容**
指南共识lADA标准-改善人群管理，促进人群健康（01）**
指南共识lADA标准-糖尿病分类和诊断（02）**
指南共识lADA标准-预防或延缓2型糖尿病（03）**
指南共识lADA标准-血糖控制药物治疗途径（09）**
指南共识lADA标准-1型糖尿病降糖治疗（09-1）**
指南共识lADA标准-2型糖尿病降糖治疗途径（09-2）**
指南共识lADA标准-糖尿病的高血压/血压控制（10-1）**
指南共识lADA标准-糖尿病的抗血小板治疗（10-3）**
指南共识lADA标准-糖尿病和心血管疾病（10-4）**
第四部分l综合医学评估和合并症评估
ComprehensiveMedicalEvaluationandAssessmentofComorbidities
摘要
美国糖尿病协会（ADA）“糖尿病医疗保健标准”包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具。ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年更新诊治标准，必要时更新会更频繁。有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。希望评论诊治标准的读者可以通过professional.diabetes.org/SOC进行评论。
内容：
患者为中心的协作诊治
综合医学评估
预防接种
评估合并症
自身免疫性疾病
癌症
认知障碍/痴呆
非酒精性脂肪性肝病
胰腺炎
骨折
听觉受损
HIV
男性低睾酮
阻塞性睡眠呼吸暂停
牙周疾病
心理社会/情绪障碍
焦虑症
抑郁症
无序的饮食行为
严重精神疾病
以患者为中心的协作诊治
推荐
4.1以患者为中心的沟通方式，以人为本，合理运用语言和主动倾听，引出患者意愿和信念，评估识字、算术和潜在的诊治障碍，以应用于优化患者的健康结局和健康相关生活质量。B
4.2糖尿病诊治应由多学科团队管理，该团队（成员）可能来自初级保健医生、亚专科医生、执业护士、医师助理、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足病医生和心理健康专业人员。E
成功的医学评估取决于患者和诊治团队之间的有益互动。慢性病诊治模式（参见第1部分“改善人群诊治和促进人群健康”）是一种以患者为中心的诊治方法，需要患者和参与治疗计划的临床医生之间建立密切的工作关系。糖尿病患者应该从跨学科团队获得医疗保健（服务），其中可能包括医生、执业护士、医师助理、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足病医生和心理健康专业人员。患有糖尿病的人必须在他们的护理中发挥积极作用。患者、家属或支持人员、医生和医疗团队应共同制定管理计划，其中包括生活方式管理（参见第5部分“生活方式管理”）。
治疗糖尿病的目标是预防或延缓并发症并维持生活质量（图4.1）。应根据患者的个人偏好（意愿）、价值观和目标，与患者建立治疗目标和计划。管理计划应考虑患者的年龄、认知能力、学校/工作时间表和条件、健康信念、支持系统、饮食模式、身体活动、社会情况、经济问题、文化因素、识字和算术（数学素养）、糖尿病并发症和疾病持续时间、合并症、健康重点、其他医疗条件、诊治偏好和预期寿命。应该采用各种策略和技术来支持患者的自我管理工作，包括为糖尿病管理的各个方面提供解决问题技能的教育。
图1以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病；CKD：慢性肾功能不全；HF：心衰；DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SMBG：自我血糖监测
医务人员与患者和家属沟通应该告知多种因素影响血糖管理，但也强调协作指定的治疗计划和健康的生活方式可以显著改善疾病结局和幸福感。因此，医务人员-患者沟通的目标是建立协作关系并评估和解决自我管理障碍，而不会在自我管理的结果没有最优化的时候，将患者归咎于“不依从”或“不坚持”。常用术语“不坚持”和“不依从”表示糖尿病患者“遵循医生指令”时被动的、顺从的角色，这是与糖尿病患者在日常决策、糖尿病自我管理中涉及的计划、监测、评估和解决问题的积极作用相违背。使用非倾向性（判断性）方法来纠正自我管理中的阶段性失误，可以帮助促使患者对报告自我管理问题的抵触最小化。领会和使用积极的倾听技巧，例如开放式问题、反思性陈述，以及总结患者所述内容，可以帮助促进沟通。患者对对糖尿病自我管理效能和自身能力的认知，是一个重要心理社会因素，并与改善糖尿病患者糖尿病自我管理和治疗结局相关，这应成为持续评估、患者教育和治疗计划的一个目标。
语言对观念和行为有很大影响。在糖尿病诊治和教育中使用赋权（权威）语言有助于为人们提供信息和激励，但羞辱和判断性语言可能会破坏这种努力。美国糖尿病协会（ADA）和美国糖尿病教育者协会的共识报告“糖尿病诊治和教育中的语言使用”提供了关于医疗保健专业人员在为糖尿病患者或专业人员谈论或撰写糖尿病相关内容时使用语言的专家意见。虽然需要进一步研究以解决语言对糖尿病结局的影响，但该报告包含了五种关于语言使用的主要共识建议：
使用中立，非判断，基于事实，行为或生理学/生物学的语言。
使用没有耻辱感的语言。
使用基于强有力、尊重和包容的语言并赋予希望。
使用促进患者和医务工作者之间协作的语言。
使用以人为中心的语言（例如，“糖尿病患者personwithdiabetes”优先于“糖尿病diabetic”）。
综合医学评估
推荐
4.3首次访视时应进行全面的医学评估：
确认诊断并对糖尿病进行分类。B
评估糖尿病并发症和潜在的合并症。B
已诊糖尿病患者应检查既往治疗和风险因素控制。B
开始患者参与制定护理管理计划。B
制定持续诊治计划。B
4.4随访应包括初始综合医学评估的大部分内容，包括：（随访）间隔的病史、服药行为评估和不耐受/副作用、体格检查、适当的实验室评估如获得A1C和代谢目标，并评估并发症风险、糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康，以及转诊、免疫接种或其他常规健康维护筛查的必要性。B
4.5正在进行的管理，应以糖尿病并发症的评估为指导，并共同决策以制定治疗目标。B
4.6第一次动脉粥样硬化心血管疾病事件的10年风险，应使用种族和性别特异性汇集队列方程（PooledCohortEquations）进行评估，以更好地对动脉粥样硬化心血管疾病风险进行分层。B
综合医学评估包括初始和后续评估、并发症评估、社会心理评估、合并症状管理，以及患者在整个过程中的参与。表4.1中提供了综合情况列表，在临床实践中，医务工作者可能需要在现有资源和时间下，优先考虑医学评估（可实现）的组成部分。目标是为医疗团队提供信息，以对患者优化诊治。除了病史、体格检查和实验室检查外，医疗服务提供者还应评估糖尿病自我管理行为、营养和社会心理健康（参见第5部分“生活方式管理”），并为常规免疫接种提供指导。应考虑睡眠模式和持续时间的评估；最近的一项荟萃分析发现，睡眠质量差、睡眠不足和长时间睡眠与2型糖尿病患者的A1C升高有关。随访应至少每3-6个月进行一次，依据患者情况个体化，然后是年度访视。
生活方式管理和社会心理护理是糖尿病管理的基石。如果需要，应将患者转诊进行糖尿病自我管理教育和支持、医疗营养治疗以及心理社会/情绪健康问题评估。患者应接受推荐的预防性诊治服务（例如，免疫接种、癌症筛查等）、戒烟咨询以及转诊至眼科、牙科和足病。
急性和慢性糖尿病并发症风险评估和治疗计划是起始和随访的关键组成部分（表4.2）。动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭的风险（第10部分“心血管疾病和风险管理”），慢性肾病分期（第11部分“微血管并发症和足部护理”）和治疗相关低血糖风险（表4.3）应该是用于个体化血糖（第6部分“血糖目标”）、血压和血脂目标，并选择特定的降糖药物（第9部分“血糖治疗的药物途径”）、降压药物或他汀类药物治疗强度。
表4.2评估和治疗计划*
ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病。
*评估和治疗计划是初诊和所有后续访问的重要组成部分。
表4.3评估低血糖风险
如有必要，应安排转诊（表4.4）。临床医生应确保对糖尿病患者进行适当的并发症和合并症筛查。与患者讨论和实施血糖控制方法是患者面临问题的一部分，而不是唯一的目标。
表4.4初诊诊治管理的转诊（会诊）
眼科专业人员-每年散瞳眼科检查
育龄妇女的计划生育
注册营养师-进行医学营养治疗
糖尿病自我管理教育和支持
牙医-进行全面的牙科和牙周检查
心理健康专业人员，如有提示
预防接种
推荐
4.7按年龄为儿童和糖尿病成人提供常规推荐的疫苗接种。C
4.8推荐所有≥6个月的人，特别是糖尿病患者，每年接种一次流感疫苗。C
4.9对于2岁以前的儿童，推荐接种针对肺炎球菌疾病、包括肺炎球菌肺炎的疫苗--13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）。2-64岁糖尿病患者应接受23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。年龄≥65岁时，无论接种史如何，都需要额外接种PPSV23疫苗。C
4.10根据疫苗的不同，对未接种疫苗的18-59岁糖尿病成人进行2针或3针乙肝疫苗接种。C
4.11考虑对未接种疫苗的≥60岁糖尿病成人给予3针乙肝疫苗。C
糖尿病儿童和成人应根据适合年龄的建议接种疫苗。儿童和青少年（≤18岁）疫苗接种时间表可在
