历史再次表明：改革的火种与环境的贫富程度，并没有直接的正相关性。作为市场化的风险管理手段，金融工具不总是遵循“嫌贫爱富”的行事逻辑。
年，贵州省六盘水市钟山区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）迈出拓荒性的一步：*府委托商业保险机构经办新农合，开创了贵州省新农合业务由*府购买服务的先河，也成为全国首批为数不多的引入商保机构经办新农合业务的“试验田”之一。
年，城乡居民大病保险试点正式启程，六盘水市钟山区*府在原有经办业务的基础上与商保机构再度合作，成为贵州省首个开展大病保险的县区。随后，市*府以公开招标的方式在六盘水市全面推广上述业务，实现了“基本医保+大病保险”的一体化服务，为金融“精准扶贫”做了有益的探索。
年，大病保险试点“全面落地”步入“倒计时”。然而，与经济发达的省份相比，相对贫困的省区仍然面临着与“减负、便民”目标有待适应的*策性、技术性挑战。先基本后大病：倒过来的“一体化”
家住六盘水钟山区月照乡的雷某，正是“新农合+大病保险”一体化模式的受益者。
年，雷某个人缴纳新农合基金70元，*府从农合统筹基金中拿出28元又为其投保商业大病保险。年7月，雷某因患重症胰腺炎入院治疗4次，共花费医药费37.3万元，通过新农合补偿16.98万元，通过大病保险获理赔9.14万元，两项加起来补偿比例超过70%。
最终出院结算时，雷某仅缴付11万元个人付费部分，不仅极大减轻了经济负担，还简化了报销流程，彰显出“新农合+大病保险”打通之后“四两拨千斤”的补偿作用和“一站式报补”的便民性。
正如国家卫生计生委、财*部年1月发布的《关于做好年新型农村合作医疗工作的通知》要求：鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合经办服务委托保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。
“相比之下，六盘水模式将这个顺序倒了过来，先有了基本医保即新农合的经办经验，再承办更高保障程度的大病保险，这恰恰为新农合经办作了重要的经验积累，也为基本医保和大病保险一体化、全流程服务创造了可能，而多重保障叠加的结果，是使城乡居民的就医负担大为减轻。”贵州省卫计委基层卫生处副处长饶永虎举例称，随着新农合筹资水平不断提高，补偿范围、标准及方式方法也在不断完善，如统筹基金报销封顶线从年的5万元提高至年的20万元以上。截至年末，贵州省新农合参合患者住院实际补偿比例达到64.26%，到年新农合和大病保险两项*策合并补偿比例达到70.73%。
“与大病保险相比，经办基本医保业务如新农合，具有基金总量大、发生频次高、覆盖人员广的特征，并且经办服务是核心，大病保险方案中起付线、报销比例的设定，均以新农合基本补偿数据为基础进行调整。”承担“六盘水模式”经办人及承办人角色的中国人寿，其贵州省分公司副总经理朱坤宇对记者称，应当以经办服务为平台，提高经办服务水准，推动大病保险开展。查现场审数据：“实质性”管控风险
来自贵州省卫计委的统计数据显示，在新农合每年覆盖全省95%以上农村居民的基础上，年筹资参合人员升至.4万人，参合率高达98.90%。以理赔数据为例，年全省参合人员获得商业大病保险补偿受益人次达人次，人均赔付.05元，赔付补偿资金占大病保险患者医药总费用的15.12%。
不难看出，针对上述业务人多、量大、频次高等特点，有条件的商保机构欲介入其中，合作可持续的先决条件是做好、做实最关键的医疗风险管控环节，如此才能缓解参合人员“看病贵”难题，达到“精准扶贫”的目标。
作为贵州省唯一一家服务网点深入驻扎到所有县域的寿险公司，中国人寿贵州省分公司除了成立省、市二级架构的健康保险部，配备具有医疗审核、财务、业务管理、信息技术背景的管理人员，各地新农合管理经办机构还完成了驻院代表的招考选拔工作。目前，全省有人的驻院代表及巡查人员，拥有医学背景的人员占比超过50%。
“六盘水市的做法，是前置基本医疗费用风险管控，通过驻院代表全面介入参合患者在定点医疗机构的医疗行为管控，并依托省*府搭建的新农合系统，对患者医疗费用进行审核，保障了基金安全，并且准确的农合补偿数据，也为大病保险快速、准确理赔提供了基础。”中国人寿六盘水分公司总经理汤剑介绍，年1月至年5月，六盘水分公司各经办服务中心审核扣减不符合新农合*策规定的费用共计.67万元；通过中国人寿自有代查勘业务系统核查新农合区外就医案件，年1月至年5月共发现新农合补偿申请虚假案件54件，涉及医疗费用.57万元，并报合医部门进行了拒付。
贵州省保监局人身险监管处处长覃林岚称，保险机构采用信息化审查、驻院监督和疑案调查等手段，有效防范了骗取和滥用医保基金的风险，年以来全省累计审核扣减不合规医疗费用.66万元，核查发现虚假赔案件，涉案金额.42万元。两系统待统一：“技术关”先行一步
像六盘水这样引入商保机构经办基本医疗保险的做法尚未在贵州省全面普及，部分地区的*府部门对商业保险承办*策性业务仍然存在抵触。因此，“基本医保+大病保险”的一体化服务仅仅是局部地区的亮点。
“从理赔环节看，‘基本+大病’的一体化服务模式，使患者在出院时只需支付自己的基本医疗费用个人付费部分并交接大病保险资料，就可同步实现‘基本+大病’的补偿，极大提升了服务的便捷性和可及性。”朱坤宇对记者称。
贵州省卫计委基层卫生处蒋瑶向记者透露，下一步将指导六盘水市进一步优化商保经办新农合业务和大病保险赔付“双同步一站式”的报补流程，加强驻院代表培训，提升工作质量，同时探讨“六盘水模式”在全省推行的可行性。
据了解，在“六盘水模式”运行之初，*企合作方均摸着石头过河，没有任何可资借鉴的经验，导致大病保险平台与基本医疗系统在接口开发上存在较长时间的磨合，带有便民色彩的“一站式”服务也迟迟难以实现。随着年大病保险试点在全国落地，如何优化新农合信息系统与商业大病保险系统平台间数据的共享互补、完成无缝接口的研发上线、推进大病保险工作人员培训等，成为摆在相关利益方面前的共同课题。
据蒋瑶介绍，贵州省卫计委自年起已经组织协调新农合信息系统运营维护商、大病保险承办商共同研发两块业务数据的无缝接口和“一站式”补偿平台，从技术层面上尽快实现两大信息管理系统的数据对接，使参合农民在两套*策下也能获得报账、理赔的“一站式”服务。
（资料来源于中国金融新闻网）
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