中暑是一种严重威胁人民群众生命健康的急危重病，其病死率可达20%~70%，即使存活者也有近30%存在神经等系统后遗症。随着全球气候变化、城市环境扩大、人类寿命延长，中暑的发病率在过去几十年内急剧增加，并将在日后持续威胁人们的生命健康。当前国际对中暑的定义为：暴露于高热环境和（或）强体力劳动条件下，出现中心体温升高超过40℃及中枢神经系统功能障碍而引起谵妄、惊厥或者昏迷等症状的一种重症疾病。也有人提出为：高热所致的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的一种重症疾病，可导致多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），后一种定义提出了中暑的病理生理机制和过程。对中暑的分型，目前国内将中暑按临床严重程度分为：先兆中暑，轻症中暑和重症中暑，后者又可按临床表现分为热衰竭，热痉挛和热射病，其中热射病是最严重的一种类型。国际上按照病因将中暑分为经典型（classicheatstroke，CHS）及劳力型（exertionalheatstroke，EHS）两类。EHS患者的器官损害严重，弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、肝损害、肾损害及横纹肌溶解较CHS患者多见且程度更重。近年来学界对重症中暑的认识不断更新，内*素和细胞因子在其中的作用得以重新评估。最新的研究认为，重症中暑的多器官损害是组织直接热损伤，凝血紊乱及内*素、细胞因子和其他免疫调节刺激下发展为SIRS的结果。为规范重症中暑临床救治，并向深入研究提供参考，现围绕重症中暑的"第一和第二关键点"救治理论，从降温及全身脏器支持保护的角度，就临床上重症中暑救治措施的现状与研究进展进行综述。
一、中暑救治关键点理论
传统观点认为中心体温的升高是重症中暑的核心，中暑救治应以迅速降低患者的中心体温为关键。此观点在不同种类的中暑动物模型上均得到了证实，临床观察结果也提示中暑患者中心体温的高低与疾病的恢复和预后显著相关。现今较为一致的治疗观点认为，在中暑发生的2h内迅速将中心体温降至38.5℃以下是中暑救治的"第一关键点"。但降温这一"关键点"仅对轻症中暑的治疗和转归起作用，临床上存在重症中暑患者起病后直接进入脏器功能损害期的状况，降温并不能治疗重要脏器功能损害，且也有研究认为降温效果也与预后无关。目前的研究数据也表明，重症中暑合并MODS是患者死亡的主要原因。因此有学者提出了"第二关键点假说"，即热打击后的炎症/免疫反应和凝血/血管内皮损害是导致最终病情进展和不良预后的关键机制，并提出积极保护首发损害的重要脏器（横纹肌、凝血、脑等）是救治的第二关键点，即对早期重要器官功能损害进行预防和支持治疗，可防止重症中暑患者由单一器官功能障碍发展至MODS，从而降低重症中暑的病死率和改善预后。随着目前对重症中暑研究的深入，在重症中暑病理形态、炎症损伤、抗炎治疗机制等研究中发现了热打击和降温处理过程中炎症、凝血与血管内皮的作用机制，以及中枢、胃肠道等损伤的潜在分子标志物，体内炎性介质的变化特点，以及乌司他丁作为免疫调节剂用于治疗重症中暑的可能分子机制等，这使得"第二关键点假说"逐渐得到了更多基础和临床实践的支持。本文主要从降温及全身脏器支持保护的角度，围绕"第一和第二关键点"救治理论，总结近年来临床上重症中暑救治措施的现状与研究进展，为规范临床救治和深入研究提供参考。
二、降温治疗
（一）中心体温测量技术
中心体温（coretemperature，Tc）是衡量热暴露水平的重要生物学指标，食管温度（esophagealtemperature，Tes）、直肠温度（rectaltemperature，Tre）、腹内温度、舌下温度、鼓膜温度（tympanicauditorycanaltemperatures，Tty）、外耳道温度（auditorycanaltemperature，Tac）以及尿液温度均曾被推荐为Tc指标，其各有利弊。
1．Tes与Tac：
能直接迅速反映主动脉血温度的变化，而主动脉血又能在短时间内直接影响机体各组织、器官对热的调节及功能，因而是对人体中心温度最精确的无创测量方法。传统的Tes测量需要将传感器放置于食管下部与心脏左耳接触的前部，并与降主动脉的后表面相接触。这种测量方法实施难度大，尤其是对某些不配合、躁动的患者会带来一定的伤害性，不利于持续监控体温变化，临床上较少被采用。最近，日本学者Nakada等开发了一种便携式设备——将植入耳塞的温度探测传感器插入外耳道测量Tac，与耳塞相连的发射器就能够将温度数据发射至m以外。结合从外耳道温度估算Tes的公式，在24~40℃的测量区间内，能可靠地估计无风环境下于同一地点活动者的Tes，为长时间持续地监测中暑患者的Tc并指导降温治疗创造了条件。
2．Tre：
由插入直肠的温度计测量所得，因直肠周围有大量的腹部组织，温度传导性较低，所以Tre并不受周围环境影响，因该方法方便易测，是目前临床最常用的检测Tc的方法。但须注意通常Tre略高于Tes，对中心温度的短暂变化（如在运动中发生的变化）反应较慢。
3．Tty：
受到头部皮肤温度的影响，故其数值可能高于或低于稳态直肠和Tes。
（二）无创降温技术
无创降温技术主要是基于传导和蒸发散热的方法，传导散热是指通过与皮肤直接接触，直接将热量从身体转移到温度较低的物体上（如冰等），此类方法通常包括冰水（1~3℃）浸浴，冷水（4~15℃）浸浴，或以冰与患者全身或局部接触（如在腹股沟、颈部和腋下放置冰袋）。迄今国内外进行了大量的临床研究比较了以上几种方法的效率，结果均认为冰水浸浴是针对重症中暑患者最为有效的降温措施。但在院前救治时，要找到合适的容器去放置患者进行浸浴往往存在一定的难度，故在冰水/冷水浸浴暂时无法实施时，蒸发散热法以其材料唾手可得的优点，可以被用于院前对患者进行有效的降温治疗。
除了传统的降温方法以外，现在亦有一些从原始的传导或蒸发散热方式延伸出的新科技成品。
1．降温背心：
降温背心是近年发展出的应用于成人降温的新选择之一。大多数背心的设计覆盖前和后躯干，一般带有数量不等、用于携带冷却剂的口袋（如凝胶包），也有背心只需使用循环水进行冷却。目前对于该类产品的研究数量仍较少，学界对其有效性的争议较大。支持者提出，该类产品的相关研究中确实观察到了患者中心和皮肤温度的降低。作为一种便携、非动力依赖、操作简便的设备，在没有其他设备的情况下能快速地诱导降温，是院前温降的新策略。反对者则认为此类背心只覆盖了躯干部，其中一些产品仅依靠数个小凝胶包来散热，并需要频繁地更换冷却剂以优化其降温效能，如果凝胶包未被及时更换保持低温，反而可能减少患者的热量散失，并且频繁地更换凝胶包并不利于在临床的应用；另外，降温背心的物料会将皮肤与冷源（即凝胶包）隔开，这层额外的材料会起到隔绝作用，降低了其散热效率。
2．空气/水降温板/毯：
冰毯机是由主机、带冰水/冷气回路的床毯和温度传感器组成，同样基于传导散热原理。插入患者肛门的温度传感器可随时监测患者体温并根据医师预设的目标体温进行调整，直至使患者Tc达到预设的温度。与传统的物理降温方法相比，这类器械的操作简单，安全有效，并能极大地减轻护理工作量。另外，采用冰毯机进行物理降温，可将患者体温恒定在较低水平，被认为能降低脑耗氧量、保护脑组织、减轻脑水肿、减少颅脑并发症的发生。
（三）有创降温技术
以往的侵入式降温通常包括静脉输注冰生理盐水，用冰生理盐水或乳酸林格液洗胃、灌肠或膀胱冲洗。现在还包括了血液净化治疗以及血管内球囊导管降温系统。
其中应用连续性血液滤过回路来为重症中暑患者降温，其降温速率明显，并具有同时调节水电解质酸碱平衡，清除中小分子物质（炎症介质及肌红蛋白），还可以通过血浆置换和免疫吸附方法将参与MODS发生的许多细胞因子［如肿瘤坏死因子α（tumournecrosisfactorα，TNF-α）、内*素、内皮素、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6等］加以清除的优势。
另外，一种血管内球囊导管控温系统已在美国被批准用于心脏或神经外科术中或术后或中风后患者Tc的降低和复温治疗，目前也有少量用于重症中暑的病例报道。Hamaya等报道的1例重症中暑继发MODS患者，采用血管内球囊导管系统成功实现了降温，并最终康复良好。另外也有研究认为血管内降温装置（intravascularcooling，IVC）可在预防重症中暑脏器衰竭发生同时为患者带来更好的神经功能预后。虽然血管内球囊导管系统可直接降低Tc，且不会像体外降温方法一样有导致皮肤血管收缩的顾虑，但因其需要放置降温球囊而较难大范围开展。
如前所述，虽然侵入式降温被认为在理论上可直接降低血流温度以降低患者Tc，减轻中暑对脏器的直接热损伤，但现有文献中对侵入式降温的描述多为个案报道，未有前瞻性研究系统地对其降温效率进行测量比较。
目前对于采用哪种方式降温更为迅速、有效仍存在着广泛争议。另外，当前亦缺乏研究证据支持以多少的Tc作为降温治疗的终点，目前传统观点多为2h以内降至38.5℃以下，但这需要进行更多的前瞻性或比较性的系统研究去证实。但是，需要重点强调的是在为重症中暑患者降温时，无论是哪一种可行的降温办法都应该立即实施。
三、抗炎治疗
目前的观点认为SIRS的发生与重症中暑的病理生理机制及患者的病死率密切相关。IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、干扰素γ（interferongamma，IFN-γ）、TNF-α等炎症因子在重症中暑患者中的水平皆有升高。因此对全身炎症反应的处理也成了重症中暑治疗的关键一环。一般来说，针对重症中暑全身炎症反应的治疗包括：积极降温、血液净化治疗、乌司他丁治疗、激素治疗，及中药制剂血必净等。其中血液净化治疗依赖其吸附作用可去除血液中的部分炎症介质，目前已被应用于脓*症及脓*症休克患者的治疗。在重症中暑领域，杨婉花等对42例重症中暑病例进行了回顾性分析，发现在连续血液净化治疗48h后，治疗组患者的血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均较治疗前显著降低，而与对照组相比则降低得更为显著。龚正等的研究也显示，在一般性药物治疗基础上同时给予3h血液净化治疗，患者的白细胞（whitebloodcell，WBC）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞核转录因子（nucleartranscriptionfactor，NF）-κB蛋白浓度均有所降低。
重症中暑大鼠模型的实验表明，重症中暑可通过增加Bax/Bcl-2比率和caspase-3的水平诱导细胞凋亡，并上调NF-κB，环氧合酶-2和iNOS的蛋白表达水平，而给予乌司他丁治疗的大鼠的生存时间会长于未接受乌司他丁治疗的大鼠。周耿标等在小鼠中的实验也观察到乌司他丁对重症中暑所致的肺水肿及炎性渗出具有抑制作用。因此有研究者认为乌司他丁可通过减少细胞凋亡和炎症反应来预防和治疗重症中暑。实际上临床上也观察到乌司他丁对重症中暑患者的保护作用：有回顾性分析显示，接受乌司他丁的治疗组比接受传统治疗的对照组的血清IL-17、超敏CRP（hypersensitive，HS-CRP）、cTnI、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平较入院时下降更为明显，且治疗组MODS器官受累率低于对照组，而受累器官的恢复时间也明显较对照组提前。
中药制剂血必净的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等，研究认为其具有抗菌、抗内*素、调节免疫功能、抑制炎症介质释放及保护血管内皮细胞的作用，已被广泛地用于脓*症及类脓*症的治疗。陈玉兰等的一项研究表明，血必净能够有效地改善重症中暑患者单核细胞人类白细胞DR抗原（humanleukocyteantigenDR，HLA-DR）的表达异常和血管内皮细胞的损伤。其中，单核细胞HLA-DR作为机体内表达水平最高的组织相容性抗原，具有诱导和增强免疫应答，同时拮抗CD8＋细胞免疫抑制的作用。研究认为其表达的降低参与了重症中暑SIRS的发生。
目前，以上几种治疗方法均仍缺乏针对重症中暑大宗病例的前瞻性研究，其预防和治疗重症中暑SIRS的确切疗效亟待进一步验证。
四、脏器支持（保护）治疗
近年来研究发现，传统分型属"重症中暑"的患者中，不合并重要脏器功能衰竭的患者最终病死率为0，而合并单个脏器功能衰竭的患者病死率为3.6%，合并2个及以上脏器功能衰竭的患者病死率可达35%，约为合并单一脏器功能衰竭患者病死率的10倍。另外有学者推断，重症中暑起病后的首轮重要脏器功能损害，包括循环系统、中枢神经系统、凝血系统、肝脏、肾脏、横纹肌等，可能是导致死亡和病情加重的重要原因，因此提出"第二关键点假说"，呼吁对早期重症中暑脏器功能损害进行预防和支持，防止单一器官功能障碍发展至MODS，以降低病死率，改善预后。
（一）中枢神经系统损伤保护
重症中暑脑损害是中暑早期最突出和最严重的并发症，其主要特征表现为认知障碍、谵妄、惊厥，甚至昏迷，目前认为其机制与热打击导致脑组织缺血缺氧、血管功能障碍、继发级联炎症反应等有关。而在重症中暑存活的患者中，有报道可达20%~30%的患者会出现康复期或长期的神经系统后遗症。Nakamura等观察了例带有中暑后遗症的患者，并观察到其中有22例表现为中枢神经系统后遗症。在这些中暑患者中，入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow
