学习日期：-10-29分享人：吴一佳
10月第四周文献阅读：急性胰腺炎患者早期肠内营养支持的证据总结
急性胰腺炎是一种严重的胰腺炎性疾病。在美国，每年约有28万例患者因急性胰腺炎入院，根据严重程度不同，死亡率介于1%～17%。急性胰腺炎患者的初始治疗包括液体复苏、疼痛控制、给予预防性抗生素等，尚无特异性疗法。近几年越来越多的研究建议，给予急性胰腺炎患者早期（48h内）肠内营养有助于保护肠道黏膜、减少细菌的转运。相较于静脉营养，早期进食或肠内营养有助于降低胰腺坏死风险、降低感染及败血症、多器官功能衰竭、缩短住院时间及降低死亡率，且不会在护理过程中，营养支持同样也扮演着重要的角色。然而，国内外对于急性胰腺炎营养支持的具体作法仍有所差异，缺乏明确、可实施的高质量的证据总结。因此，本研究对急性胰腺炎的指南进行了证据总结，旨在了解急性胰腺炎患者营养支持途径和时机、置管方式、进食方法及营养制剂的选择，本研究结果可做为临床工作及宣教的重要参考。
1、营养支持治疗的途径和时机
第1至5条证据明确指出营养支持治疗途径和时机。对于急性胰腺炎患者营养支持的护理标准为尽早由口进食，以降低腹痛的强度和持续时间、缩短住院时间、减少感染并发症、降低发病率及病死率，因此，除非有明确的原因（如呕吐），否则不应禁食。
对于无法耐受由口进食者，建议优先采用肠内营养，仅在肠内营养失败或有禁忌时，才给予全静脉营养。中度或严重急性胰腺炎患者，建议在72h内开始提供肠内营养；若无肠梗塞，建议可在充分体液复苏后（入院后48h）开始给予肠内营养，以避免可能危及生命的非阻塞性肠系膜缺血。肠功能正常的患者可由口进食，重度急性胰腺炎且肠功能不全患者可采用鼻胃管提供肠内营养。
针对无法耐受由口进食或肠内营养的重症急性胰腺炎患者应综合考量，建议在急性胰腺炎发作后3～7天考虑使用静脉营养。基于欧洲危重病医学会（ESCIM）的建议，若患者存在无法控制的威胁生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中*；患有上消化道活动性出血；腹腔间隔室综合征且腹腔内压升高；明显肠缺血；胃液抽吸量大于mL/6h等特殊状况，建议延迟肠内营养。静脉营养开始后最多5天，应重新评估恢复由口进食或给予肠内营养。临床医务人员在为急性胰腺炎患者提供营养支持时，虽有上述指南，但确切的营养支持途径仍应依据患者的状况进行调整。
2肠内营养置管方式选择
第6至8条证据推荐肠内营养置管的选择方式。轻度急性胰腺炎患者，不需要常规使用鼻胃管。针对有高吸入风险、术后机械性梗阻、使用促进肠胃蠕动药物仍无法解决的胃肠内营养不耐受患者，可以考虑进行幽门后肠内营养，以减少感染及降低病死率。
3肠内营养进食方法的选择
第9至11条证据汇总了肠内营养进食的选择方法。有研究指出轻度急性胰腺炎病患摄取低脂固体饮食比流质饮食能提供更多卡路里，并能缩短住院天数。轻度急性胰腺炎的患者，给予低脂、正常脂肪、软质饮食或固体饮食（low-fat，normalfat，andsoftorsolid）不会提高疼痛的复发率，但却是患者较为喜爱的饮食方式，因此，由口进食不需要从清流质饮食（clearliquiddiet）开始，建议根据临床症状并考虑患者偏好，采用流质或固体饮食提供营养支持，建议成人危重患者使用连续性灌食而不是间歇性推注式的灌食方式。早期肠内营养建议以缓慢的速度（10～20mL/h)开始，同时仔细监测腹部/胃肠道症状，若先前症状缓解且没有新的症状出现，可缓慢增加肠内营养速度。如果出现不耐受或新症状，例如疼痛、腹胀或腹腔内压力升高，应根据症状的严重程度和疑似潜在的严重病况（例如肠系膜缺血），缓慢或继续进行肠内营养。
4肠内营养制剂的选择
第12至16条证据汇总了肠内营养制剂的选择种类。没有足够的证据显示肠内营养制剂成分之间对于消化的具体差异，但考虑到粘度和渗透压，肠内营养建议提供可消化的营养素、半消化的营养素和成分营养素。严重急性胰腺炎患者，建议使用标准的聚合物配方作为肠内营养处方。关于半元素、元素配方及免疫增强制剂，目前证据尚不足够，宜审慎使用。对于重症监护病房住院时间的长短则没有差异，文章中表明经由静脉营养方式给予ω-3脂肪酸时，建议剂量为每天0.15～0.2g/kg，由于相关研究及证据有限，故亦建议谨慎使用。
5小结
本研究总结了当前指南对于急性胰腺炎患者营养支持途径和时机、置管方式、进食方法及营养制剂的选择的证据，不仅为临床护理工作者提供护理急性胰腺炎患者的营养支持策略，也能在一定程度上完善护理工作流程。对于急性胰腺炎患者，建议尽早由口进食，若无法耐受由口进食摄取营养，建议优先采用胃管或肠管途径提供肠内营养，仅在肠内营养失败或有禁忌时，才给予全静脉营养。期望通过多学科的团队合作，在适当的时机、以适当的方式提供营养支持，有助于降低患者腹痛的强度和持续时间、缩短住院时间、减少感染并发症、降低病死率，提高临床护理质量。
参考文献：
李凤丹胡慧芳都继微.急性胰腺炎患者早期肠内营养支持的证据总结.中国护理管理,,20(7):-.DOI:10./j.issn.-..07..
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