本文原载于中华现代护理杂志,,25(1):42-48.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是消化内科常见的急腹症，发病迅速，病情危重，患者病死率高达20%[1]。SAP时机体处于应激和高分解代谢状态，能量消耗激增，可达基础值的1.2~1.5倍，极易出现营养不良和免疫力下降，及时高效的营养支持已成为SAP治疗过程中的重要环节[2]。肠内营养（enteralnutrition）作为符合正常生理的营养支持方式，不仅可避免营养液对胰腺的刺激，达到胰腺休息的目的，还有助于维持肠道黏膜上皮屏障功能，减少肠道细菌移位和内*素释放，减轻炎症反应，改善患者预后[3]。但由于SAP患者存在胃肠道功能障碍，肠内营养实施过程中极易发生肠内营养喂养不耐受（enteralnutritionfeedingintolerance，ENFI），导致肠内营养暂停或终止[4]。临床护理在SAP患者的营养管理中发挥重要作用，如何个体化预测、评估及预防SAP患者ENFI的发生正成为消化内科临床护理工作中急需解决的问题。本研究将通过分析SAP患者的临床资料，探讨ENFI发生的相关危险因素，旨在建立个体化预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型，指导临床筛选高风险患者，制订更有针对性的医护对策。
资料与方法
一、一般资料
采用目的抽样法回顾性收集年1月—年12月在医院消化内科诊治的SAP患者临床资料。纳入标准：（1）符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中SAP诊断标准[5]；（2）入院后经三腔鼻空肠管实施肠内营养。排除标准：（1）临床病历资料不全患者；（2）妊娠性、暴发性、自身免疫性、创伤性或恶性肿瘤并发SAP患者；（3）既往合并严重心、脑、肝、肾疾病患者。根据相关文献，已知SAP患者ENFI发生率取45%[3,4]，容许误差δ取0.20，检验水准α取0.05，检验效能β取0.20，行双侧检验，应用PASS15.0软件计算得SAP患者样本量至少需要91例。本研究最终纳入SAP患者例，男67例，女51例；年龄（55.29±18.72）岁，年龄范围25~81岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
二、方法
1．研究方法：
本研究开始前，对2名具有5年以上消化内科护理经验的护士进行培训，介绍研究背景与方案。患者的相关资料均由这2名护士采用SAP患者临床资料收集表，根据患者的病历、护理记录等进行收集。该收集表由研究者经综合文献资料与临床护理经验设计而成，包括年龄、性别、BMI、SAP病因、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、是否进行机械通气、肠内营养开始时间及肠内营养开始实施时的空腹血糖、腹内压、中心静脉压、营养液内是否添加膳食纤维以及ENFI发生情况等。ENFI诊断依据欧洲危重病医学会腹部问题工作组制定的喂养不耐受标准[1]：肠内营养过程中患者出现腹胀、腹泻、便秘等胃肠道不良反应，使肠内营养暂停或终止，导致患者72h内不能达到83.68kJ/（kg·d）的目标热量。腹胀为肠内营养实施过程中出现明显腹部膨隆；腹泻为肠内营养实施过程中每24小时排泄≥3次不成形大便或每24小时排泄不成形大便≥g；便秘为肠内营养实施过程中连续3d未能自行排便。同一患者的所有资料均由同一护士进行收集，对收集的资料数据实行双人录入与核对，以确保资料数据的准确性与完整性。
2．统计学方法：
应用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料用频数、百分率（%）或百分比（%）表示，采用χ2检验分析组间差异。将各临床变量进行单因素分析，结果以P0.05为差异有统计学意义，结合其结果和专业知识确定纳入多因素Logistic回归模型的变量并进行Logistic回归分析，确定SAP患者ENFI发生的独立危险因素。将独立危险因素引入R软件（R2.12.0），应用rms程序包，建立列线图预测模型。采用Bootstrap法重复抽样次，对列线图模型进行内部验证，采用HarrellCstatistic计算一致性指数（C-index）评估列线图模型的区分度，C-index范围为0.50??（无区分能力）~1.00??（区分度极好），C-index≥0.70表明预测模型区分度可以接受。作列线图模型预测SAP患者ENFI发生风险的ROC曲线，计算曲线下面积（areaundercurve，AUC）及95%置信区间（CI）。双侧P0.05时差异有统计学意义。
结
果
1．SAP患者ENFI发生情况：
本研究中例SAP患者ENFI发生49例，发生率为41.5%。49例发生ENFI患者中单纯腹胀7例，占14.3%；单纯腹泻8例，占16.3%；单纯便秘11例，占22.4%；腹胀合并便秘14例，占28.6%；腹胀合并腹泻9例，占18.4%。
2．SAP患者ENFI发生危险因素的单因素分析：
按是否发生ENFI，将SAP患者分为对照组和ENFI组，比较两组患者临床资料，筛选ENFI发生相关因素。结果显示，两组患者在年龄、APACHEⅡ评分、空腹血糖、肠内营养开始时间、添加膳食纤维、腹内压及中心静脉压方面差异有统计学意义（P0.05），见表1。
3．SAP患者ENFI发生危险因素的多因素Logistic回归分析：
根据单因素分析结果，对年龄、APACHEⅡ评分、空腹血糖、肠内营养开始时间、添加膳食纤维、腹内压及中心静脉压进行赋值，赋值标准见表2。以ENFI发生与否作为因变量，进行多因素Logistic回归。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥70岁、空腹血糖≥11.0mmol/L、肠内营养开始时间≥72h、未添加膳食纤维及腹内压≥15mmHg（1mmHg=0.kPa）是SAP患者ENFI发生的独立危险因素（P0.05），见表3。
4．个体化预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型的建立：
基于以上Logistic多因素分析结果，应用R软件构建得到个体化预测ENFI发生风险的列线图模型，见图1。图1中每个变量对应列线图相应变量轴上相应点，以该点做变量轴的垂直线对应至上方评分标尺，得到该变量得分，通过对各变量得分求和得总分，以总分对应在ENFI发生风险轴上的点，即为SAP患者相对应的ENFI发生风险。根据列线图模型，年龄≥70岁为62.8分，空腹血糖≥11.0mmol/L为66.9分，肠内营养开始时间≥72h为73.7分，未添加膳食纤维为分，腹内压≥15mmHg为64.5分。
5．预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型的验证：
采用Bootstrap法重复自抽样次对预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型进行内部验证，结果显示该模型预测SAP患者ENFI发生风险的C-index为0.，区分度好；列线图模型的校准曲线示该模型预测SAP患者ENFI发生风险具有良好的精准度，见图2。应用ROC曲线分析列线图模型预测SAP患者ENFI发生风险的效率，AUC为0.（95%CI：0.~0.），见图3。
讨论
SAP患者ENFI发生现状及危险因素分析：喂养不耐受是胃肠道动力障碍的间接指标，SAP患者常合并胃肠道动力障碍，肠内营养实施过程中极易出现喂养不耐受[6]。本研究显示，经三腔鼻空肠管实施肠内营养患者中ENFI发生率为41.5%，与陈亭等[7]研究结果相近。ENFI严重影响SAP患者病情恢复，是SAP患者住院时间延长和病死率增加的重要原因[8]，探明SAP患者ENFI发生的相关危险因素，对于预防ENFI，改善SAP患者的近远期预后，具有重要现实意义。本研究通过对SAP患者的临床资料进行单因素和多因素Logistic回归分析发现，年龄≥70岁、空腹血糖≥11.0mmol/L、肠内营养开始时间≥72h、未添加膳食纤维及腹内压≥15mmHg是SAP患者ENFI发生的独立危险因素。
个体化预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型的建立：肠内营养具有安全、有效、经济等优点，近年在SAP患者中应用越来越广泛，已成为SAP患者营养支持的首选方法[9]，但如何以量化的标准实现对SAP患者ENFI发生风险的个体化预测仍然是一个实际难题。列线图模型能将Logistic回归结果量化、图形化、可视化，可实现对临床事件发生风险的个体化预测，现国内外研究已证实列线图模型可用于预测实性孤立性恶性肺结节、胃癌术后腹内感染、肝硬化患者上消化道出血等风险[10,11,12]。本研究基于上述5项SAP患者ENFI发生的独立危险因素建立预测ENFI发生风险的列线图模型，利于消化内科医护人员直观地分析各个危险因素的不同状态水平对ENFI发生风险的影响权重，以筛选识别高风险患者。
预测SAP患者ENFI发生风险的列线图模型的应用：本研究列线图模型显示年龄≥70岁，将增加列线图模型评分62.8分对SAP患者ENFI发生风险影响的权重，可能与高龄患者胃肠道功能减退，对营养液的耐受性降低有关[13]。Xu等[4]对18篇文献进行Meta分析的结果表明，年龄≥70岁为危重症患者ENFI的危险因素，有力地支持本研究结果。已有多项研究报道，高血糖可造成胃肠蠕动减弱，并干扰胃泌素、胃动素、生长抑素等胃肠激素的分泌，导致胃肠道动力障碍、胃肠排空延迟，与ENFI发生密切相关[14,15]。本研究发现空腹血糖≥11.0mmol/L是SAP患者ENFI发生的独立危险因素，与Camilleri等[16]研究结果相符；并指出空腹血糖≥11.0mmol/L将增加列线图模型评分66.9分对ENFI发生风险影响的权重。SAP患者长时间的肠外营养，易致胃肠黏膜屏障功能受损，引起肠道条件致病菌移位，加重肠道炎症反应，可增加ENFI发生风险[17]。本研究发现肠内营养开始时间≥72h是SAP患者ENFI发生的独立危险因素，与Zou等[18]在93例SAP患者中的研究结果一致；并指出肠内营养开始时间≥72h将增加列线图模型评分73.7分对ENFI发生风险影响的权重。膳食纤维在结肠中发酵可生成乙酸、丁酸等短链脂肪酸，能促进肠道对水电解质的重吸收，双向调节胃肠动力，改善肠道免疫功能，从而有效提高肠内营养的耐受性[19]。本研究结果表明，未添加膳食纤维将增加列线图模型评分分对ENFI发生风险影响的权重。SAP患者易出现腹腔积气、积液，常合并腹内高压，使肠道血流灌注量显著降低，引发肠道缺血和水肿，进而增加ENFI发生风险[20]。Sun等[21]对60例SAP患者的研究表明，腹内压≥15mmHg时ENFI发生的风险明显上升，本研究进一步指出腹内压≥15mmHg是SAP患者ENFI发生的独立危险因素，且将增加列线图模型评分64.5分对ENFI发生风险影响的权重。针对列线图模型所示SAP患者ENFI发生危险因素，应增强对高龄、腹内高压患者预防意识，强化患者血糖控制，使用添加膳食纤维的营养液，并尽早于72h内开始肠内营养，以降低ENFI发生风险。
本研究中根据列线图模型评分能计算出每位SAP患者各自的ENFI发生风险，可实现个体化预测。例如：某SAP患者年龄为76岁（得分=62.8分），空腹血糖为7.3mmol/L（得分=0分），肠内营养开始时间为73h（得分=73.7分），营养液内未添加膳食纤维（得分=.0分），腹内压12mmHg（得分=0分），则列线图总得分=62.8+0+73.7+.0+0=.5分，对应的ENFI发生风险为0.81，即该患者有81%的风险发生ENFI，属高风险患者，在临床护理过程中需给予重点
