医院外科icu
作者：张克林郝鹏指导：何清
人世间除了生死，哪一件不是小事，临床医生又有哪天不面对生死？关键是风险来时能否提前识别，识别后能否做出正确处理。
掌握这点：值班心不慌
如果病情突然变化，始终牢记活着的三要素：呼吸、循环、意识！（呼吸没了给呼吸，心脏停了就赶快按压，不要慌的全忘了，光想着打电话。第一时间的抢救成功率最高，脑损伤也可以降到最低）
常见的原因：1）低血容量2）缺氧3）酸中*4）低/高钾5）低体温6）张力性气胸7）心包填塞8）中*9）肺栓塞10）冠状动脉血栓！
掌握这点：交代病情有底气
康复的五要素：能吃、能喝、能拉、能睡、还得尿的出来！在配合着下面的指标对患者进行评估，提早做好谈话。
1.低氧血症PaO2/FiOmmHg
2.急性少尿，尿量0.5ml·kg-1·h-1，或单日肌酐升高大于45umol/L
3.未使用抗凝药物情况下，INR1.5或APTT60s
4.高胆红素血症(总胆红素70mmol/L)
5.血小板减少症(血小板计数×10^9/L)
6.腹胀(肠鸣音消失)
注：如果各种原因都找了，始终无法好转，预后一般较差。如果是感染或肿瘤引起，感染或肿瘤控制的话这些指标都会很快好转，但也都是病情变化的高危人群，也一定提前向患者家属交代，避免一旦病情变化，家人无法接受。
危急值出来都知道，但贵在能捕获与识别处于《隐匿的危急与变化》，通过生命体征及实验室指标对病情转归做好预判，提前告知！（读懂冰山一角）
?标1：一个急性左心衰的患者呼吸困难明显，突然喘憋明显改善，不一定是治疗有效，当家人向你感激时，你要说也许是加重了，全心衰了。
?标2：急性主动脉夹层病人，血压高的始终控制不下来，突然血压好转，你跟患者家属说血压控制了？你估计得跟家属说他死了！（应该是夹层破了！）你要是说好转了……一会死给你看，你百口莫辩
?标3：一个阑尾炎的患者腹痛突然缓解，想都别想先升级抗生素，告知家属可能是穿孔了，同时完善检查。
?标4：一位肾结石的患者前一秒还疼的满地打滚，突然缓解你要想到啥？应该是结石掉了。赶快记得让他把欠的费用结了。前一秒他会说花多少钱都愿意，后一秒谢谢兄台今日相助，小弟告辞，却忘了结账。
临床工作凡事多问几个问什么，医院送来的患者给您的诊断，还是多大的专家会诊后给定的诊断。当一般情况与实验室指标与现有诊断不相符时，更要多问几个问什么，从最不起眼的蛛丝马迹中寻找，从问病史体格检查开始，一手信息亲自收集，若有新的发现能解释患者一连串的病理生理变化，推翻原有的诊断，建立你的思维体系。即使十次中九次你是错的，但你是在寻找正确方向的路上迷失的，你的成长一定会给更多患者带来益处。（我念书时老师就是这么要求我的，把这句话也送给您，我们一起努力）
★临床危急值之①血常规：
检验项目
单位
危急值
≤低值
≥高值
血细胞
白细胞计数(WBC)
*/L
2.0
30.0
WBC(血液病、放化疗治疗)
0.5
40.0
血红蛋白(Hb)
g/L
50
红细胞压积(Ht)
L/L
0.15
0.6
血小板(PLT)
*/L
30
0
1.白细胞计数：
参考值：(4.0～10.0)×10^9/L
决定水平临床意义及措施：
白细胞高于30×10^9，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。
注：这种患者血液粘稠度极高，如急诊遇到，尽快水化+碱化稀释一下血液，请血液科会诊杀白，切莫错过时机！（这个不是血脂是白细胞层↓↓↓）
白细胞低于0.5×10^9/L，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。
念书时老师就常说，CARS跟SIRS比起来极其少见，但CARS比SIRS更可怕，连免疫及炎症反应都激活不起来死亡率更高，这种病人一般情况表面都不是太差，有的都休克血压了还可以吃东西，自己上厕所，千万别被表象骗了，但死亡转瞬即逝（也许就在护理强度薄弱的夜间）。
※例1：↓↓↓这个患者感染指标一直不高，甚至还有些低，6号那天凌晨患者神志清，只是呼吸频率有些快，血象白细胞只是稍低一点，BNP、肝肾功等多项指标均是正常，下面是7号与8号的结果，7号白天升级了抗生素，很快又换成了替加环素+美罗+卡泊芬净，因为监护的及时与连续患者并没有经历静悄悄、偷摸摸，但确是眼睁睁的看着她离去，拉也拉不回来，无法纠正的分布性休克、代谢性酸中*、乳酸堆积，很快去世。去世2天后血培养才出结果是肺克与大肠。所以说这类病人的早期抗感染不看CRP，不看PCT，因为这些指标对于他们来说常是滞后的，就如这个病人CRP还是低的。
病死率极高，非常容易被表象所蒙蔽，如未提前做好预判及谈话极易出现纠纷。
（◆遇到这类病人千万不能手软，免疫性不行，抗生素一定得强得早！宁可错杀一千，不能放过一个，因为生命是绝版，没有重开之日！所以我也一直内疚、自责，如果早8个小时识别，早8个小时升级抗生素结局很可能还是一样，但也许内疚会少一些。）
治疗关键是患者白细胞还在2.5-4.5左右徘徊，没有明显下降前的早期识别！！！临床中怕感染白细胞、体温升高，更怕体温跟白细胞升都升不起的，千万不要大意，念书时老师就说他们的死亡常是静悄悄、偷摸摸，不经意间睡一宿觉也许就没了。
2.血红蛋白：
参考值：成年男性～g/L
成年女性～g/L
决定水平临床意义及措施：
60g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应急于输血。
95g/L低于此值时，应确定贫血的原因，并不属于危急值范畴，不做过多介绍。
1U红细胞有多少ml：
1U红细胞悬液是指把mL全血去除血浆后加入50mL添加剂,总量约mL。但也有不一样的如有的血库发出的，1U悬浮红细胞约mL，1U少白红细胞约mL，1U洗涤红细胞约mL。具体的出入量统计，直接看患者输过的血袋。
输注1u红细胞血红蛋白升多少：
有人说升5，有人说升10？到底哪个对？其实都不对（每个人的体重不一样，身体内的血容量自然也不一样，所以输注同样单位的红细胞上升的血红蛋白也不一样）
血红蛋白上升公式：24×红细胞单位数÷（体重×0.08）
24：每单位血红细胞24g,因为一个正常人血红蛋白是g/l-g/l。故ml全血中血红蛋白是24g（献血的又都是健康人，除非是你去献血前特意喝了5碗浓汤没尿尿，那可能15g都不到，那你厉害，人才，献个血还造假）
体重×0.08：正常成人的血量：男性约占体重的8%左右，女性约占体重的7.5%左右，即每公斤体重的血量男性约为80毫升，女性约为75毫升。
★注：这个公式不适用于进行性出血及红细胞仍有消耗的情况，但却可以通过这个公式评估又有多少的进行性出血或消耗，知道您下一步治疗。
连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂
输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。（※切勿使用糖水冲关，糖水是0张，红细胞都会被涨破※）
抢救时的输血：（推血）附无限次50ml注射器推血小视频↓↓↓↓
※例2：小编亲身经历两次推血，一次比一次危急！简单介绍1：应该是16年冬天，急诊科收到一个刀刺伤的患者，刀口的方向是从左上腹向上刺入，穿破了膈肌刺到了心脏，胸腹腔大量积血，需要紧急手术，刚打开胸腔大量积液涌出，正在吸血寻找出血点时时，麻醉师发现心颤心率，瞳孔散了，手术医生找出血点同时直接伸手胸腔内按压心脏。麻醉师加了一个更粗的深静脉管，原有的输血速度根本不足以救命，拉钩的我立即推血，这时的抢救没有什么冲不冲管，短短几分钟不知道推进去了多少血，当最后一个出血点被止住，随诊血色素的好转生命体征也逐渐稳定，术后不几天就拔了管，顺利出院没有什么并发症。我当时虽然只是一颗小小的螺丝钉，但回想抢救过程依旧内心骄傲同时心跳加速。救得不只是患者，还有一时脑热的行凶者，没记错的话患者才18岁。
3.血小板（PLT）：
参考值：（～）×10^9/L
决定水平临床意义及措施：
高于×10^9/L此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在,高于0×10^9/L，此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。
低于50×10^9/L在病人有小的出血损伤或将行小手术时，则应给予血小板浓缩物。若低于10×10^9/L，可致自发性出血。若出血时间待于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予输注血小板。
▲▲▲1.输血血小板时千万不要放置太久。▲2.在血小板将要输完时，用0.9%氯化钠溶液冲洗血袋。▲3.转运过程中，轻轻摇晃，输注间隔一两分钟摇晃。（经常会诊遇到说输了血小板后说没用，一打听，领回来半天都没输。血小板时短命细胞，半个小时没输就死了不少了，尤其是夏天。心想输进去的都是血小板的尸体，没发热就已经不错了）
注：血小板价格昂贵，血袋内壁上有大量血小板黏附，所以要用盐水冲洗血袋。为啥要摇晃见下图↓↓↓
一般情况下的先后顺序：冷沉淀＞血小板＞新鲜冰冻血浆＞冰冻血浆＞红细胞
★临床危急值之②凝血常规：
要想真正读懂凝血常规，凝血及生理止血的过程必须背的滚瓜烂熟。不嫌虚的说每一因子特点都清清楚楚，全靠检验医学网的两篇文章1：
