中国急性胰腺炎诊治指南年 [复制链接]

1急性胰腺炎的分类

推荐意见1:急性胰腺炎临床上分为三类:轻症AP、中度重症AP、重症AP。(证据质量:高，推荐等级:强)根据国际AP专题研讨会年修订的AP分级和分类系统(美国亚特兰大［2］)，结合我国具体情况，规范AP的分类。急性胰腺炎按照临床表现和预后的不同，可分为以下三类:1．1轻症AP(mildacutepancreatitis，MAP)具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内就可恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。1．2中度重症AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官衰竭(48h内可以恢复)，或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。1．3重症AP(severeacutepancreatitis，SAP)具备AP的临床表现和生化改变，必须伴有持续(＞48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染则病死率极高。

2急性胰腺炎的病因

2．1常见病因推荐意见3:胆源性AP是我国AP的主要病因，高甘油三酯血症引起的AP增多明显，需要引起重视。

2．2其他病因推荐意见4:经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，EＲCP)是AP最常见的医源性病因，对高危人群需采取积极措施预防。

3急性胰腺炎的诊断

3．1AP的临床表现

3．2AP的并发症

3．2．1局部并发症推荐意见5:AP的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。

3．2．2全身并发症推荐意见6:AP的全身并发症，包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓*症、腹腔内高压/腹腔间隔室综合征和胰性脑病。

3．3AP的辅助检查

3．3．1血清酶学推荐意见8:血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上时，要考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。

3．3．2血清标志物推荐意见9:能反映AP严重程度的血清标志物包括C反应蛋白(CＲP)、尿素氮、肌酐、血钙和降钙素原等，对MSAP和SAP需加以监测。

3．3．3影像学诊断推荐意见10:胰腺CT检查有助于明确AP诊断并判断胰腺坏死和渗出的范围，MＲCP有助于判断胆源性AP病因，EUS有助于胆道微结石诊断。改良的CT严重指数MCTSI评分为炎性反应+坏死+胰腺外并发症评分之和。

3．4AP的完整诊断

推荐意见11:AP的完整诊断应包括AP分类、病因和全身/局部并发症。(证据质量:中，推荐等级:强)

3．4．1诊断标准(1)急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)增强CT/MＲI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为AP。

3．4．2分类诊断(1)MAP:符合AP诊断标准，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症;(2)MSAP:伴有一过性的器官衰竭(48h内可以恢复)，或伴有局部/全身并发症;(3)SAP:伴有持续(＞48h)的器官功能衰竭，改良Marshall评分≥2分。APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等评分系统也有助于判断AP的病情严重度［17－18］。

3．4．3病因诊断包括胆源性AP、酒精性AP、高甘油三酯血症性AP、PEP等(详见病因部分)。

3．4．4完整诊断应包括AP诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断(表4)。

4急性胰腺炎的治疗

MAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。对于MSAP及SAP需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。

4．1器官功能的维护

4．1．1早期液体复苏

推荐意见12:早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略，注意输注液体的晶体与胶体比例，并控制输液速度。具体补液措施可分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。扩容时应注意晶体与胶体的比例(推荐初始比例为晶体∶胶体=2∶1)，并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5～10ml·kg－1·h－1)。推荐意见13:早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔4～6h评估液体需求，避免补液过度。

推荐意见14:乳酸林格氏液、生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏，不推荐应用羟乙基淀粉(HES)作为胶体液应用于液体复苏。

4．1．2呼吸机辅助通气SAP发生急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至AＲDS时，应加强监护，及时采用机械通气呼吸机支持治疗。

4．1．3持续性肾脏替代治疗(CＲＲT)推荐意见15:CＲＲT可用于伴有肾功能衰竭的SAP治疗，需严格控制其用于SIＲS的适应证，同时需注意血源性感染的风险。

4．1．4腹腔间隔室综合征的处理推荐意见16:合并IAH/ACS的SAP患者，需密切监测腹腔内压力，同时采取积极的非手术干预措施，必要时外科干预。IAP仍＞20mmHg的患者，如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应采取更积极的外科干预治疗，直至开腹手术减压。

4．1．5其他器官功能的支持出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制剂(PPI)。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大*、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时，应用中药，如芒硝等外敷有利于肠道功能的改善。

4．2抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗SIＲS，对于预防EＲCP术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

4．3营养支持

推荐意见17:MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。

推荐意见18:对于MSAP及SAP患者，推荐尽早实施肠内营养。

推荐意见19:肠内营养的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食。

4．4抗菌药物应用

推荐意见20:对于MSAP及SAP患者，在评估胰腺坏死范围的基础上，可酌情使用抗菌药物。

推荐意见21:胰腺坏死感染可先经验性使用抗菌药物，再根据细针穿刺(fine－needleaspiration，FNA)穿刺物、引流液或血液细菌培养结果选择针对性抗菌药物。

4．5益生菌应用益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚未达成共识。益生菌可能对于改善SAP的肠黏膜屏障有一定作用，但尚需进一步临床评价。

4．6胆源性胰腺炎的内镜治疗

推荐意见22:不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，不建议急诊行EＲCP术。

推荐意见23:伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP，推荐入院24h内行EＲCP术;伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行EＲCP术。

推荐意见24:轻症急性胆源性胰腺炎有胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。

4．7局部并发症的处理

推荐意见25:急性胰周液体积聚(APFC)可待胰腺假性囊肿形成后(一般＞6周)，有症状时考虑行进阶式微创引流/清除术。

推荐意见26:胰周液体积聚/感染性坏死引流可选CT/超声引导下的经皮引流术，也可选择超声内镜引导下的经胃/十二指肠引流术。

4．8全身并发症的处理

推荐意见27:对于IAH应采取积极的干预措施，包括但不限于液体管理、肠道功能维护和胰周液体引流。

4．9中医中药推荐意见28:中药作为AP的治疗方法之一，有良好的疗效。

4．10外科手术治疗推荐意见29:在AP早期腹腔高压无法控制，或后期进阶式微创引流失败时，可考虑外科手术。

4．11止痛措施推荐意见30:止痛是AP的重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物。